作者：傅骞,胡素敏,杨佳佳,周鹏,佟海英

【关键词】  绝经后骨质疏松；失重骨质疏松；中医疗法

骨质疏松症(osteoporosis,op)是一种以骨量和骨组织微结构破坏为特征,导致骨脆性增加和容易发生骨折的全身性骨骼疾病。中医学中并无“骨质疏松症”一名,而根据骨与骨质疏松症相互关系、病理变化和症状描述等,将其归入“骨痿”范畴。笔者选择了绝经后骨质疏松和失重引起骨质疏松两种骨质疏松症,总结前人工作成果,进行中医药辨证与干预措施的比较。

　　1  病机辨析

　　1.1  绝经后骨质疏松症的中医病机辨析

    绝经后骨质疏松症(post menopausal osteoporosis,pmop)是由多种病因引起的单位体积骨量减少、易骨折的代谢性骨病,多发于绝经2年以上、70岁以下的妇女。根据临床症状可将其归属于中医学的“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”、“骨折”、“绝经前后诸症”、“虚劳”等范畴。中医学认为,肾虚为该病形成之根本。肾乃先天之本,《医学精义》中提到,“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也……髓足则骨强”。而“女子七七,天癸竭”,即绝经后,肾气日衰,元气虚少,导致各个脏器功能失调,经气不利,水谷精微得不到充分吸允,恶性循坏,进一步加重肾精的流失,人体加速进入衰老阶段,直至骨痛齿脱,筋骨失养而枯。WWW.11665.cOM正如《内经·素问》中所提到的“肾者主水,受五藏六府之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行动不正,而无子”。通过临床观察,也佐证了肾、骨间的紧密联系。如魏氏等[1]通过研究绝经后骨质疏松症发病与年龄、产次、绝经年龄年限等的相关性,比较非肾虚证组与肾虚证组pmop发病率,证明了肾虚证与绝经后骨质疏松具有密切关系。现代医学研究也表明,肾虚与机体的衰老包括骨衰老的发生关系密切,认为肾虚衰老的实质可能是机体以大脑-下丘脑-垂体-靶腺为轴心的多系统、多器官、多组织,以至细胞分子水平的特异功能减退状态。

    脾虚为该病形成之诱因。脾主运化,为后天之本。骨之生长发育必然受到脾脏影响。脾胃虚弱则化源不振,四肢百骸无以充养。《灵枢·本神》有云：“脾气虚则四肢不用。”若饮食失调,久病卧床,四肢少动,经脉失和而脾气受损,运化无力,气血乏源无以化精生髓,则会发为骨痿或其他并发症。绝经后妇女脾胃运化功能随年龄的增长而减弱,素体脾胃虚弱,中气受损,则受纳、运化、输布功能失常。脾主肌肉,脾气不足无以运化,则肢体失养,形体消瘦,肌肉痿弱不用,肉痿而髓空,骨失充养致骨痿。同时,脾之健运,化生精微,须借助于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养,方不断成熟和充盈。脾虚日久,气血阴阳俱虚而易致肾虚,肾气虚则脾气不升,肾阳虚衰而难以温煦脾阳,必致运化失常。两者一为先天之本,一为后天之本,若二者不能相济,则易脾肾两虚。

    肝失疏泄为该病形成之关键。中医认为,肝藏血,主疏泄,喜条达而恶抑郁,可贮藏血液,调节血流,肝失疏泄对绝经后骨质疏松有着重要的意义。中医有“女子以肝为先天”之说,从排卵、月经、妊娠到哺乳都与肝主疏泄紧密相关。肝失疏泄,不仅影响情志和脾胃,还会引起月经紊乱甚至闭经或绝经期提前。而肝肾同源,肝肾阴阳之间关系密切,息息相通,相互制约。肾阴不足可致肝阴不足,阴不制阳而导致肝阳上亢,即“水不涵木”；若肝阴不足,可致肾阴亏虚,而肝火太盛也可下劫肾阴,造成肾阴不足的病理变化。因此,肝失条达引起肾精亏虚,骨髓失养,骨质脆弱,易发骨折。很多研究也表明,肝郁与绝经后骨质疏松的发生有密切关系,而养血调肝对该病的治疗有帮助[2]。

    《医林改错》有云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”绝经后妇女肾气日衰而元气虚少,无力鼓动血脉而致脉络瘀滞不通。正如清代医家王清任所说：“元气既虚,必不能布于血管,血管无气,必停留而瘀。”脾统血,《景岳全书》曰：“盖脾统血,脾气虚则不能收摄；脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行。”脾不摄血,妄行之血不能及时消散,则形成瘀血。气虚而血瘀,瘀血则阻络,筋骨失养,四肢无力,经脉不通,不通则痛。疼痛是骨质疏松最常见的症状,也是瘀血阻络的主要表现之一。在病理研究上,眭氏等[3]对60例绝经后骨质疏松症患者进行“血瘀”临床表现综合评分,与30例健康妇女进行对照研究时发现,绝经后骨质疏松症患者的“血瘀”临床表现综合评分、甲襞微循环评分、血液流变学的ll项指标均较健康妇女高,认为绝经后骨质疏松症存在着“血瘀”的客观性病理变化。“血瘀”是引起绝经后骨质疏松症的主要病机之一。

　　1.2  长期失重骨质疏松症的中医病机辨析

    长期失重导致的骨质疏松属于继发性骨质疏松的一种,在航天事业蓬勃发展的今天,它已成为突出的阻碍力量。失重使骨骼处于无负荷、无应力刺激状态,失重性骨丢失是一种局部机理起主导作用并受多层次调节的复杂变化过程,是骨质疏松发生的基本原因。航天飞行的骨质丢失并非在所有骨骼上表现均一,而是集中表现在承重骨,骨骼的反映表现出较明显的对太空环境的生理性适应[4]。主要原因为无重力负荷状态使骨正常代谢失调,同时受到肌肉收缩力刺激减弱、流体静压消失、血液头向分布、血流变化导致骨供血不足等影响,而导致骨质进行性丢失、骨折和异位钙化。非承重骨虽不及承重骨明显,但也有所反应。提示除局部应激性外,内分泌也受到影响。或者说失重导致骨质疏松也是全身综合变化所引起的代谢性疾病。研究显示,长期失重状态可对前庭、骨、肌肉、心血管、血液、肾脏和肺功能产生不同程度的影响[5]。这也是单纯用激素或药物不易防治的原因之一。

    如何挖掘中医学进行病机分析并做出合理有效辨治,很多中医工作者做出了可贵的探索。从症状表现上来看,出现骨质流失速度极快,易骨折,肌肉萎缩性改变,水、电解质流失,消化吸收功能下降,情志不畅,血液头向转移且粘度大,免疫力下降等。据此辨证,有学者提出了肾精亏虚,脾气不足,血虚血瘀,肝郁气滞,筋骨失濡的可能病机。“肾主骨”,因此,骨质的丢失必然和肾的虚弱紧密联系。水和电解质的大量流失,佐证了肾水泛滥而肾气自虚,最终肾精亏虚的说法；脾属土,远离地面,乾坤扭转使脾气虚弱,难以上下交通,灌溉四旁,以致食欲不振,消化不良；血液头向移动且粘度大符合血虚血瘀之说,而环境改变带来的情志不畅和肝郁气滞相互作用,进一步减弱了对血流的调节功能。有学者尝试从中医学的天人相应观、阴阳五行生克制化论及气血论展开思考,推测人乍入太空,外界阴阳变化使体内阴阳失序,肾脾二藏五行调控不利致脾之充养督摄失职及肾精流溢虚其本位,最终肉痿肢弱、骨消髓减[6]。目前,中医学界没有对该病的病机辨证及论治达成一致意见,尚处于初探阶段。中医理论体系认为人体内部充满着阴阳对立统一关系。《素问·宝命全形论》谓“人生有形,不离阴阳”,且“内有阴阳,外亦有阴阳”(《灵枢·寿腰刚柔》)。疾病的发生发展源于阴阳失调。因此对待任何疾病,无论了解与不解,调整阴阳,使其恢复相对平衡的原则不会变[7]。基于此,本课题组也在尝试从阳主阴从的角度,考虑在太空环境下,由于远离地面,缺乏阴气收敛交融,阳气发散之性无所束缚而自由外溢,阳走卫失,阴营不固,最终阴阳俱虚。对此,大胆提出阳浮于外,固护失权,阴绝于内,筋骨失养的可能病机。由于病源少,取证难,中医学界主要通过国际公认的动物后肢卸载或人体-6°卧床进行失重造模。本课题组也正在尝试通过以方验证,以药测机的手段对该病进行认识上的深化,这是值得期待的,不过需要很多的研究人员进行大量的资料积累才可能顺利实现。因此,在该病的辨证上还会有相当一段时间的争论之声。

　　1.3  两者比较

    两种骨质疏松症之间既有相似点,又有不同之处。发病机制的比较可为对抗措施的提出和开发开拓思路。两者均以骨质丢失、易骨折、肌肉萎缩为主症。发病的根本原因都是肾虚。但从发病对象上来看,航天员多为青壮年男性,这和妇女绝经后骨质疏松全然不同。从直接原因上看,女子绝经后出现肝郁气滞为影响骨质之突出因素,全身脏器衰老功能减退为诱导,同时,绝经后骨质疏松症与卵巢功能密切相关；失重性骨质疏松则由承重骨失去机械应力刺激,阴阳倒转脾肾失职直接引发。从发病部位上看,绝经后骨质疏松为全身骨量的明显减少,而失重造成的骨质疏松则主发于承重骨。从伴随症状上看,绝经后骨质疏松症患者伴有绝经期前后的相关症状,多有疼痛,也可出现全身多系统、多器官的功能减退；失重性骨质疏松患者则伴有水、电解质大量流失,头晕,烦躁,消化不良等症。从病程上看,失重骨丢失最为迅速,少则几日,多则十几日便开始出现症状；绝经后骨质疏松症患者自绝经后骨质以每年两三个百分点的速度加速丢失。

　　2  中医药治疗研究

　　2.1  绝经后骨质疏松的中医药防治研究

    合理的钙和维生素d平衡膳食摄人,减少生活中长期吸烟、过量饮酒、日晒较少等易导致骨质疏松的危险因素,适当进行负重锻炼可维持并增加骨密度,增进肌肉力量和平衡,可降低发生骨折的危险。在中药治疗方面,众多学者则注重补肾健脾、疏肝养血。

    与老年型骨质疏松症相似,绝经后骨质疏松症的治疗以补肾为主,如常选用淫羊藿、补骨脂、杜仲、续断、肉苁蓉等。现代研究发现,多数补肾中药含有的甾体物质,具有类雌激素作用；可影响垂体促性腺功能及卵巢生殖激素代谢；这可缓解绝经所带来的快速生理变化引起的内分泌紊乱,对抗骨质的快速丢失。季氏等[8]用摘除卵巢法建立大鼠骨质疏松模型,以淫羊藿总黄酮不同剂量连续给药3个月,骨钙、骨密度、骨小梁面积百分率等明显提高。表明淫羊藿总黄酮对绝经后骨质疏松症有一定防止作用。葛根异黄酮也被证明可明显提高摘除卵巢大鼠骨矿盐含量和结构强度[9]。中医学界也基本认可了这些药物的作用,并应用于临床,效果斐然。女子绝经所伴随的一系列症状并非单纯补肾可以解决,根据烦躁、疼痛等特点,还要辅以舒肝活血的药物。总之,对于女性绝经后骨质疏松症治疗要把握标本兼治,既要以滋补肝肾为重点,又要兼顾活血止痛,健脾益气乃至补充营养。

    专方验方方面,丁氏[10]运用补肾健骨胶囊(熟地黄、淫羊藿、煅牡蛎、泽泻、山茱萸等)对去卵巢大鼠进行研究,结果显示,治疗组大鼠股骨载荷、硬度、骨强度、弹性模量等指标显著好于模型组,说明该药可明显改善去卵巢大鼠骨生物力学状态,提高骨骼抗外力冲击的能力,可有效防治绝经后骨质疏松症,避免骨折的发生。林氏等[11]研究表明,健骨颗粒(煅狗骨、淫羊藿、山茱萸、党参等)可明显提高模型大鼠骨密度,提高血清雌二醇、降钙素水平。王氏等[12]实验研究表明,用补肾方剂密骨灵(人参、鹿角胶、熟地黄等)可提高切除卵巢大鼠生物力学性能。临床方面,战氏等[13]观察补肾养血汤(熟地黄、鸡血藤、牛膝、淫羊藿、当归等)对绝经后骨质疏松症患者的疗效结果表明,x片、血清磷酸酶、钙等有显著差异,总有效率90.0%,大于对照组(葡萄糖酸钙60.0%)。邹氏等[14]观察六味地黄汤加减对60例绝经后骨质疏松症患者疗效同样显著,总有效率86.67%,改善了患者的骨密度。陈氏等[15]通过补肾中药对绝经后骨质疏松症者骨密度影响的meta分析,肯定了补肾中药可显著增加患者下肢骨密度。张氏等[16]根据中医治疗该病的常用方对100味中药进行了统计,发现补肾药使用频率及种类最多,其次为健脾、益气和补血药。这不仅说明了当前中医治疗该病的方法手段,同时证明了肾虚对骨质疏松具有决定性的影响,以及补肾之外兼顾其他的治疗原则。还有学者[17]通过meta分析中药治疗绝经后骨质疏松的疗效,结果表明,中药疗效确切,且好于西药,虽有一定局限性,却表现了中药在该领域存在着独特的优势。

　　2.2  失重导致骨质疏松的中药防治研究

    从根本上说,建立人工重力环境是对抗失重最好的方法,但就目前而言,这只是一种设想。当前对航天员废用性骨质疏松广泛应用的防治措施可分为：体育锻炼、改变体液分布和药物防护。但应用效果并不理想。中医中药是我国的一大特色,整体论治的观点使其在治疗该病上有着先天的优势。我国在应用中草药进行航天药物防护的研究上,从单药到简单合剂再到复方,取得了一定的进展。沈氏等[18]比较丹黄钙和参川熟两组合剂,发现均可改善模拟失重鼠的骨骼肌肉及血循环。这为今后在该领域深入进行复方研究奠定了基础,增强了信心。李氏等[19-20]研究的强骨抗痿方具有补肾健脾活血益气的功效。通过骨密度、骨生物力学、骨生化各角度进行了深入的研究,证明其对尾吊大鼠以及模拟失重状态下成骨细胞有抑制骨丢失的作用。马氏等[21]用续断、红花等组成活血补肾复方,干预失重骨丢失,发现大剂量组对改善骨矿含量有较好作用。本课题组针对此症总结出肾精亏虚、脾气不足、血虚血瘀、肝郁气滞的可能病机,并研制了科研处方五加补骨方(刺五加、黄芪、当归等)。经实验验证,对2周及3周模拟失重大鼠均有较好效果,可以有效改善承重骨丢失,促进骨形成及矿化,提高bmd及力学性能,对抗肌肉萎缩,增强股骨ⅰ型胶原合成,改善钙化环境[22-23]。本组又从阳主阴从的角度提出阳浮于外,固护失权,阴绝于内,筋骨失养的可能病机,尝试通过扶阳固阴、阴阳双补的方法进行科研处方研究,已经取得一定的进展。

　　3  结语

    加强锻炼、合理饮食、调畅情志是防治骨质疏松症的要点。在中医药治疗上,两者均以补肾为首要方法。中医药对绝经后骨质疏松症治疗多从补肾为主,兼以健脾益气、养肝调血,效果良好。治疗失重性骨质疏松目前没有统一方法,但无论辨治如何,都离不开“肾主骨”的理论,也可以借鉴绝经后骨质疏松症治疗中的一些成功经验,在辨证论治基础上继续寻找有效的中药。为航天事业提供医疗保障。总之,中医药就两种病症研究比较广泛,后一种则处于起步阶段,但随着航天医学的不断发展,它也必将成为新的热点。

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