作者：常克武 马良 于波  刘曼丽

    开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病, 随着社会的发展, 现代化高速工具的使用, 所造成的开放性骨折日趋严重, 病情越发复杂、治疗更加困难。现根据国内外文献, 对开放性骨折的分类与治疗进展做一浅要综述。
    1　开放性骨折的分类
    国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视, 它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。ⅰ型: 伤口不超过1cm , 伤缘清洁; ⅱ型: 撕裂伤长度超过1cm , 但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱; ⅲ型; 有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤, 多段骨折, 创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤[1]。Www.11665.CoM1984年gust ilo在临床应用中发现此种分类的不足, 又将ⅲ型分为3个亚型; 即ⅲa : 骨折处仍有充分的软组织覆盖, 骨折为多段或为粉碎性, ⅲb: 软组织广泛缺损, 骨膜剥脱, 骨折严重粉碎, 广泛感染; ⅲc: 包括并发的动脉损伤或关节开放脱[2]anderson-gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多, 彼此又并不一致, 容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类, 按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为: (1)自内而外的开放骨折;(2)自外而内的开放骨折; (3)潜在性开放骨折[3]。朱通伯则按创口大小, 软组织损伤的轻重, 污染程度和骨折端外露情况,将开放性骨折分为3度。ⅰ度开放性骨折: 皮肤被自内向外的骨折端刺破, 创口在3cm以下, 软组织挫伤轻微, 无明污染和骨折端外露; ⅱ度开放性骨折: 创口长3-15cm , 骨折端外露, 有中等程度的软组织损伤, 污染明显; ⅲ度开放性骨折: 创口在15cm以上, 骨折端外露, 软组织毁损, 常合并神经、血管损伤, 污染严重[4]。作者根据多年临床实践, 将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类, 以3级分类制定了四肢开放性骨折的程序疗法[5]。ⅰ级开放性骨折: 骨折处伤口小于3cm , 伤口污染轻; ⅱ级开放性骨折: 骨折处伤口大于3cm , 伤口污染重, 或有骨折端外露, 或有皮肤撕脱、皮肤缺损；ⅲ级开放性骨折: 开放性骨折合并有血管、神经损伤。总之, 不论如何分类, 都是为了更好地指导临床治疗; 因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点, 才能做出合理的治疗方法选择。
    2　开放性骨折的治疗
    开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合, 又要避免伤口的感染, 还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括: 清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。
    2.1　彻底清创　清创是治疗开放性骨折的基础, 彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折, 在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6-8h) 施行清创术, 彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物, 清洗干净后将创口闭合, 可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此, 朱通伯提出清创术时限问题。他指出: 在6-8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后, 绝大多数可以一期愈合; 在8-10h时以后, 感染的可能性增大; 24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6-8h 内施行清创闭合术; 在8-24h之间的创口仍可做清创术, 但早期是否闭合应根据创口情况而定; 超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖, 创口已感染, 清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散, 有害无益。可敞开创口换药, 清除明显坏死组织和异物, 使引流通畅, 严密观察, 根据情况再决定处理方法。现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面, 它可使异物和污染物松动, 容易清除, 清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰, 双氧水浸泡, 以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开, 也是现代清创术要求之一, 它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。
    2.2　骨折的处理　骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位, 保障骨折愈合, 实现肢体早期锻炼, 促进功能恢复的一般目的外, 对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁, 减少污染扩散, 便于重要软组织(血管、神经、肌腱) 修复, 利于伤口闭合的特殊意义[6]。开放性骨折的固定, 60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石膏固定; 60年代初以后开始逐渐使用内固定, 但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效, 使人们信服。
    到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来[7], 它大大地充实了治疗开放性骨折的手段, 明显地提高了开放性骨折的治愈率。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折, 它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速, 尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单, 迅速, 有效为原则。
李文锋[8]、梁进等[9]指出: 石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速, 但不能达到骨折的有效固定, 骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合, 更能增加污染扩散的机会; 内固定方法由于操作复杂, 对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠, 调节容易且便于局部创面的处理, 故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿[10]认为: 骨折固定方法的选择, 应根据患者全身情况, 伤口能否安全闭合及骨折类型来判断:ⅰ型骨折可考虑ⅰ期闭合伤口和骨折内固定;ⅱ型和ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定, 后者具有方法简便, 创伤小, 并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调, 若未在6-8h内做清创术, 则污染的细菌已经渡过潜伏期, 而到了按对数增殖阶段, 清创术已不可能做到非常彻底; 对软组织损伤和污染严重的ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下, 内固定手术将异物植入损伤区内, 对其异物表面的细菌,机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用, 因此增加了发生感染的危险。如果发生感染, 这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物, 形成感染不愈的因素, 异物不除, 感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张: ⅲ型开放性骨折; 超过6-8h清创的ⅱ度开放性骨折; 严重的粉碎性骨折或有骨缺损的ⅱ、ⅲ 度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。ⅰ级开放性骨折: 稳定型, 彻底清创后手法整复伤口一期闭合, 小夹板或石膏外固定。不稳定型, 彻底清创后内固定, 伤口一期闭合。ⅱ级开放性骨折: 采用金属架外固定器治疗; ⅲ级开放性骨折: 因合并血管、神经、肌腱损伤, 一般采用髓内针内固定或金属架外固定器治疗。

   2.3　伤口的处理　将伤口闭合, 争取一期愈合, 使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当, 与感染的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础:直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤, 不可直接原位缝合, 应将其切下做“反取皮”处理后再植[11]。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行, 绝对不可勉强直接缝合, 否则创口内部张力增大, 血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死, 使发生感染的危险增加。对来院较晚, 污染严重的病例, 我们主张清创后用邻近组织覆盖裸露的血管、神经、肌腱及骨骼, 敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面, 严密观察,必要时2日后在严格无菌条件下再次清创, 1周内如无坏死感染发生, 则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。这种延期一期闭合伤口的方法, 实践证明它安全性强, 手术时间快, 避免了皮肤坏死和感染, 效果好[12]。尽管现代显微外科的发展大大丰富了闭合伤口的手段, 但由于开放性骨折创口周围组织都有不同程度的创伤反应, 软组织缺损时吻合血管的游离组织瓣移植易于失败, 因此不宜选用。
    2.4　抗生素的应用　在开放性骨折的治疗中, 预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此, 仍会有一定数量的细菌生长, 因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚, 损伤污染严重, 估计清创不可能彻底的病例, 抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机, 用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实[13], 用药时机以术前2h内, 及术中用药, 效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100- 200倍。由于局部浓度高, 既使某些在全身用药时对细菌不敏感的抗菌素, 在局部高浓度药物作用下仍可达到杀菌或抑菌的效果。同时在局部, 抗菌素以静脉途径给药, 除维持局部高浓度具有较强杀菌作用外, 由于抗菌素液是在一定压力下由健康组织向污染组织流动, 这样就有可能将创缘组织中小静脉内可能存在的污染和菌栓冲出。这种冲洗方法显然要比从创口直接冲洗的效果要好, 由于抗菌素液的这一冲洗作用, 使清创时难以达到的一些死腔内也有足量的抗菌素, 而这部位又常是感染的发源地。为准确选用抗菌素, 现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。近年来, 国内外学者均提倡在清创术后, 创口内各层中放置抗菌素缓释剂, 如庆大霉素明胶微珠, 庆大霉素胶原海绵, 作为常规用药。实践证明它对预防和治疗局部感染安全有效[14]。开放性骨折的治疗, 既要保证骨折的愈合又要防止伤口的感染, 一直是个棘手的难题, 国内外各家对开放性骨折治疗效果的报导差异很大。作者认为, 提高开放性骨折治疗效果的关键是要抓住一期处理的及时正确。作者在认真分析伤情的基础上, 将开放性骨折进行3级分类, 以3级分类为标准, 对3级不同损伤进行相应处理的程序疗法, 其实质就是抓住一期处理这一环节, 旨在使临床一线青年医师面对各种四肢开放性骨折, 做到心中有数, 在治疗上形成一个标准化程序概念, 处理时能做到得心应手, 及时准确, 保证疗效。
参 考 文 献
[1]a nderson jt. gustilo rb. lmmediate internal fixation in open fra2 ctures. o rthop clin no rth america, 1980, 11: 569.
[2]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志, 1997, 7:467.
[3]王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社, 1990,175.
[4]朱通伯.处理开放性骨折及关节创伤的新观点.中华骨科杂志,骨科教程1, 1996, 241.
[5]王建.四肢开放性骨折的程序疗法.中一新国际骨伤学术研讨会论文汇编, 1994, 1271.
[6]王亦璁.近年骨折治疗观点的反思. 中华创伤杂志, 1998, 1: 1.
[7]王建.金属架外固定器的发展与应用.河北医药, 1989, 5: 287.
[8]李文锋,候树勋,张伟佳,等.外固定器在严重多发伤救治中的应用.中华创伤杂志, 1996, 5: 280.
[9]梁进,蔡锦方,孙宝国等. bastiani外固定架治疗开放性ⅲ型胫腓骨骨折.中国骨伤, 1997, 5: 31.
[10]李起鸿.多发伤中骨折早期处理.中华创伤杂志, 1996, 5: 276.
[11]王建,马振羽,朱振田.“反取皮”法治疗肢体大面积皮肤脱套伤.中华骨科杂志, 1987, 2: 123.
[12]吴力军,陈德松.清创术后延迟闭合伤口58例疗效分析.实用骨科杂志, 1997, 3: 164.
[13]王达利,王玉明,李开伦,等.术中区域性高浓度抗生素预防感染的研究.中国修复重建外科杂志, 1994, 2: 96.
[14]花荣(摘) ,花天放(校).局部抗生素治疗的应用(英).国外医学,创伤与外科基本问题分册, 1998, 1: 48.