【摘要】目的： 观察鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床疗效。方法： 对252例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内窥镜下手术局麻或全麻下采用messerklinger术式， 术后随访１年。结果：治愈186例（73.8％） ， 好转56例（22.2％） ， 无效10例（2.7％） 。总有效率96.0％.无效病例中多为中鼻道瘢痕粘连、筛窦区瘢痕粘连、窦口闭塞、上颌窦开口闭塞、中鼻道引流不畅。手术并发症7例其中上颌窦开口狭窄或闭锁4例、眶内淤血1例、鼻腔粘连2例。结论： 鼻内窥镜下鼻窦炎、鼻息肉手术治疗具有良好的疗效， 术前准备充分， 熟练的麻醉技术， 术者丰富的操作经验, 术中正确处理中、下鼻甲及鼻中隔， 术后定期随访可提高治愈率, 减少并发症。
【关键词】鼻内镜术;慢性鼻窦炎;鼻息肉;疗效
慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科的常见病、多发病。传统的手术治疗的复发率较高，很难彻底清除病灶。近年，鼻内镜技术在治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉方面已显示出很大的优越性，不仅能使病变得到彻底清除，并尽可能重建和恢复鼻腔－ 鼻窦的通气引流和黏膜纤毛的功能， 是一种符合鼻腔－ 鼻窦生理的手术方法， 把以往很多根治性或者破坏性手术改变为功能性手术。现对2008年10月－2010年10月在我科行鼻内窥镜下鼻窦炎、鼻息肉手术及随访资料完整的252例患者作回顾分析如下。
１资料与方法
１．１临床资料：252例患者， 男120例， 女132例， 年龄10～70岁， 平均32.5岁。WWw.11665.COm患者均有流脓涕、鼻塞症状， 其中125例有头痛， 28 例有嗅觉减退或消失。入院手术前所有患者均行冠状位鼻窦ｃｔ（必要时加扫水平位） 及鼻内镜检查。根据1997年海口会议标准进行分型分期［１］（ 其中双侧鼻腔病变者以较重侧计）， ⅰ型224例（一期98例， 二期112例， 三期14例）； ⅱ型26例（一期6例， 二期7例， 三期13例）； ⅲ型2例。
１．２术前治疗：术前常规作鼻内窥镜检查， 了解鼻腔结构， 息肉占位情况。常规行鼻窦冠状位及水平位检查， 了解鼻息肉的生长范围、原发部位、有无骨质破坏， 同时了解有无鼻中隔偏曲、鼻窦炎等并发症。手术前常规使用抗生素3天， 有鼻息肉和变态反应的患者同时术前１周每天早晨顿服强的松30mg， 局部应用雷诺考特鼻喷剂喷鼻。禁烟酒， 有高血压者控制血压达正常水平。
１．３手术方法：手术全部采用局麻。表面麻醉用１％丁卡因肾上腺素棉片， 充分麻醉收敛鼻腔鼻道黏膜， ２％利多卡因加适量肾上腺素（1∶40）， 作鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后部、中鼻道 ）黏膜下、中鼻甲外侧缘及上颌窦自然开口周围浸润麻醉，量约3ml。使用storz鼻内镜和micor电动切割吸引器及手术器械， 采用messerklinger基本术式， 有鼻息肉者先予电动切割吸引器清除息肉， 于钩突前下缘作弧形切口， 分离并切除钩突， 开放各组筛窦， 扩大上颌窦口， 视病情不同开放前、后组筛窦、额窦和蝶窦， 扩大上颌窦自然窦口。对中鼻甲息肉样变者， 应用自动切割器吸割息肉样之中鼻甲； 单纯的中鼻甲反向弯曲者， 以长组织钳自前向后在中鼻甲最弯曲处夹持并向外翻， 使中鼻甲骨折， 反向弯曲得以矫正；对于严重妨碍中鼻道引流的重度中鼻甲肥大， 其外侧黏膜与鼻腔外侧相贴， 内侧与鼻中隔相贴者， 应用自动切割器吸割中鼻甲外侧肥厚组织， 完整地保留中鼻甲内侧黏膜， 使术后中鼻道保持一定宽度；中鼻甲与鼻中隔紧密相贴者， 将中鼻甲轻度外移，使嗅裂保持通畅。单纯鼻息肉， 应用自动切割器切除。8例合并鼻中隔偏曲者， 同期行鼻中隔矫正术， 术后将病变组织送病理检查。术后筛窦术腔选用膨胀海棉填塞 。
１．4术后治疗：术后24～48ｈ取出术腔填塞海棉， １％麻黄碱收敛鼻腔黏膜， 每日１～２次， 次日起冲洗术腔分泌物、血痂3～5天，全身应用抗生素及止血药物１周， 鼻腔局部使用布地奈德喷雾剂。出院前1ｄ用生理盐水灌洗术腔。教会患者自行灌洗术腔。出院后定期随访， 根据病情每１～２周复诊１次， 表面麻醉下鼻内镜检查术腔情况， 清理分泌物、清除痂膜、新生肉芽、囊泡及复发性息肉， 防止鼻腔、术腔及窦口粘连， 生理盐水冲洗术腔。３个月后， 每月门诊随访１次。６个月后， 每１～２个月不定期随访至１年以上。
２结果
２．１术后随访半年以上， 根据1997海口会议标准， 252例中治愈186例（73．8％）， 好转56例（22.2％）， 无效10例（3.9％）。总有效率96.0％。
２．２并发症：术后出现并发症７例， 占2.7％ ， 其中上颌窦开口狭窄或闭锁4例， 在鼻内镜随访扩大窦口后开放治愈；鼻腔粘连2例， 可继续分离粘连， 用凡士林纱条分隔下治愈；眶内血肿１例，止血药物应用4日治愈。
３讨论
３．１术前准备：慢性鼻窦炎、鼻息肉与多种因素有关，因此内窥镜鼻窦手术前要详细了解病情，做到充分的术前准备，方能提高治愈率，减少并发症的发生。
具体方法：详细检查全身情况，注意有无慢性呼吸道疾病、高血压、冠心病、及出血性疾病；术前详细进行前鼻镜、鼻内镜和ｃｔ检查， 准确了解病变的性质、程度及范围，术前ct检查已成为鼻窦手术前的常规检查。冠状位＋轴位鼻窦ct检查具有由前向后逐层显示解剖结构的功能，可显示鼻腔及鼻窦，特别是鼻窦道口复合体的解剖关系，观察有无解剖变异， 对病情作出正确的分析， 制定合理的手术方案。术前常规全身应用抗生素， 对有变应性反应患者给以激素应用，可有效控制炎症反应，减少术中出血， 术前还要与患者作好思想沟通， 使其解除焦虑紧张情绪， 术后让其知道随访的重要性， 以便配合随访治疗。
３．２术者的专业素质：手术者的个人专业素质是影响手术疗效的重要因素， 技术不熟练， 解剖结构不熟悉或对疾病了解少， 是影响手术彻底清除病变的原因［３］。患者术前应对鼻腔、鼻窦及其周围组织结构有一个清晰的认识， 且应对鼻内镜手术的理论内涵和其步骤有一个清晰的概念。鼻内镜手术实质上是筛窦手术， 在此发生严重并发症的危险性较大， 操作时要注意保留中鼻甲， 在中鼻甲及眶纸板之间操作， 清楚地辨别眶纸板、筛板、泪骨等重要结构， 彻底清除病变， 最大限度地保留恢复鼻窦生理功能， 这就要求手术者具有丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。
３．３上颌窦自然口处理：上颌窦的功能性手术主要是中鼻道自然开口扩大术， 上颌窦可逆病变的处理， 实际上就是上颌窦窦口病变的处理， 主要是将上颌窦口的前、后和下部的息肉样变的黏膜或窦口区的息肉切除， 而不是过多地对窦口进行骨性扩大， 因为扩大的自然窦口在其愈合过程中有向其正常生理大小生长的趋势， 另外过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境。因此主要行所谓的上颌窦窦口的“膜性扩大”。由于未破坏窦口的骨质， 窦口黏膜上皮化较快， 狭窄或闭锁的机会较低， 这对防止鼻窦病变的复发， 提高手术疗效至关重要。上颌窦自然口如无明显狭窄不必扩大， 尽量保护上颌窦自然口黏膜的完整。若术前判断上颌窦已堵塞或狭窄， 或术中无法找到上颌窦开口， 可膜性扩大上颌窦口， 窗口直径5～10ｍｍ即可。
３．４中鼻甲的处理： 中鼻甲是保护中鼻道和各窦口的天然屏障， 而且是鼻内镜手术时的重要解剖标志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病变时， 会影响鼻窦窦口复合体的通气、引流， 并诱发鼻窦疾病的发生， 而鼻窦疾病产生的大量脓性分泌物又刺激中鼻甲， 致中鼻甲炎性肿胀， 息肉形成， 形成恶性循环。鼻内镜手术是尽量保留健康组织， 重新建立通气引流及正常黏膜上皮清洁作用， 常规手术切除病变中鼻甲， 其所致鼻塞症状虽可缓解， 但失去了中鼻甲的重要生理功能。再次手术时往往缺乏重要的解剖标志， 且术后周围组织出现功能性增生， 很容易促使肉芽和息肉再生 ， 所以， 术中应尽可能保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜轻度水肿、息肉样变或肥大者。术中使用收敛剂后在鼻内窥镜下已无明显水肿、肥大， 属此种情况者， 我们均保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜较严重水肿、息肉样变或肥大者， 术中使用收敛剂后仍水肿肥大者， 切除中鼻甲外侧壁及前下缘黏膜， 使其接近正常解剖关系。这既可防止术后鼻腔狭窄、中鼻甲飘移与鼻腔外侧壁粘连，又有利于术后清理术腔［4、5］， 并可成为再次手术的标志。如果中鼻甲有息肉样变、水肿或气化， 要切除中鼻甲外侧黏膜及前下侧黏膜， 中鼻甲解剖异常者应给予成形以防术后粘连影响引流。
３．５鼻中隔偏曲的矫正：鼻中隔偏曲特别是高位偏曲， 与鼻窦炎的发病密切相关［6］， 由于偏曲的鼻中隔特别是高位偏曲者对中鼻甲和窦口鼻道复合体的影响导致窦口鼻道通气及引流障碍， 对鼻内镜手术的疗效产生影响， 而且妨碍手术操作， 增大了手术及术后对术腔清理的难度， 也是术后发生鼻腔粘连的重要因素。本组8例同期作鼻中隔矫正术的患者术后恢复良好。
３．６术后随访：随访是治疗鼻窦炎鼻息肉的重要阶段， 也是手术的延续。鼻内镜手术的转归时间为10～14周， 成功的手术只是治疗的第一步， 术后随访情况直接关系到手术的治愈率［7］。只重视手术， 忽视术后处理势必会降低治愈率。鼻内镜术后处理很重要， 术腔冲洗是不可缺少的步骤， 冲洗的目的是清除术腔中的血块和痂皮。按时随访、及时清理术腔可促进创面上皮化， 减少粘连。尽管术前我们反复向患者、家属强调鼻内窥镜随访术腔和护理的重要性， 但仍有患者不按时随访， 造成创面感染、肉芽生长、鼻腔发生粘连。本组术后并发症主要为鼻腔粘连， 术后1～2周换药的重点是清除术腔血痂及分泌物， 术后３～８周由于术腔水肿， 囊泡形成， 肉芽及小息肉生长， 额窦口引流不畅等导致分泌物增多， 此时要在鼻内镜下清理， 保持引流通畅。此时术腔上皮开始再生， 换药时应尽量减少对上皮化黏膜的损伤。鼻腔鼻窦手术后要合理应用抗生素预防感染， 局部可使用鼻黏膜收缩剂和激素。
参考文献
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