2007年7月-2009年12月,我们采用经皮肾穿刺造瘘与输尿管镜直视下腔内气压弹道及钬激光碎石治疗肾结石89例,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组89例,男51例,女38例,年龄20-68岁,平均42岁。左肾结石47例,右肾结石35例,双肾结石7例。。肾鹿角形结石13例,多发结石42例。结石大小2.0 cm×1.6 cm一4.2 cm×3.8c m。平均2.4 cm×1.6 em。3例曾行肾切开取石术,14例曾行体外冲击碎石(eswl)治疗。并发肾积水63例,肾功能不全3例。术前均行b超、ct等检查。
1.2 治疗方法连续硬脊膜外腔阻滞麻醉,患者先取截石位,行患侧逆行插入5f输尿管导管并留置气囊导尿管。然后改俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰部呈低拱形,取11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间区域,选择穿刺点,在b超或c臂x线监视下,先从输尿管导管注水或稀释的泛影葡胺,造成人工肾积水或显影,18号肾穿刺针与水平面呈30-60度穿刺进入。肾集合系统后,拔出针芯有尿液流出证实穿刺成功,从穿刺针鞘引入斑马导丝,沿导丝用筋膜扩张器自8f开始,以2f递增,扩张至16～18f,留置相应的塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜直视下进入肾集合系统,采用气压弹道碎石机或钬激光将结石粉碎,利用脉冲式灌注泵的水压及经留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下冲出结石,较大的可用鳄嘴钳取出。www.11665.com手术结束时,常规放置5-6 f双j管和留置16 f肾造瘘管。术后5～7 d常规复查x线片,以了解结石残留情况决定是否拔除肾造瘘管或二期取石。
2 结果
89例患者|期取石者62例,醐取石者23例,ⅲ期取石者4例。单通道取石82例,双通道7例。结石总取净率87.6%。手术时间0.8—3.2 h,平均2.3 h,术后有明显出血2例,均经保守治疗治愈,其余病例无气胸、结肠损伤、肾盂穿孔、肾周感染等并发症发生。住院时间7—16 d,平均11d。5-7 d拔除肾造瘘管,术后4周拔出双j管。
3 讨论
传统经皮肾取石术是现代治疗肾结石的主要方法之一,是治疗复杂性结石,特别是鹿角状肾结石的首选方法。传统经皮肾镜取石术经皮肾通道扩张至28-34 f,易引起术中术后出血;术后易出现尿漏、肾周血肿、肾周积液感染等并发症,手术风险性较高。微创经皮肾取石术在此基础上发展而来,具有疗效显著、损伤小、出血少、恢复快等优点。
建立准确、有效的经皮肾通道是关系到微创经皮肾取石术成功与否的一个关键步,骤是对复杂肾结石的处理。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度地处理结石。对本组89例患者,通过术前ct基本了解结石的位置、大小、收集系统的解剖结构、肾积水程度以及与邻近脏器关系,初步确定穿刺点和穿刺径路,提高了穿刺的准确性,减少穿刺通道数目。我们的体会有如下几点:(1)多选择n肋问腋后线与肩胛线之间最接近结石的位置为穿刺点,穿刺针与患者脊柱几乎垂直,与水平面约30-60度方向进针,以穿刺肾后组中盏最为常用,输尿管镜通过肾后组中盏径路进入肾盂后,通过摆动镜体可以进入前排肾盏、肾上下盏及输尿管上段,有利于观察和处理各盏结石。(2)遵循逐级扩张的原则,扩张器深度不要超过穿刺针深度1cm,以免损伤盏对侧肾实质或。肾盂,切记宁浅勿深。(3)对于肾积水不严重或无积水者,穿刺时先从输尿管导管注入生理盐水,制造人工肾积水,或注入造影剂了解肾集合系统情况,配合术中b超及c臂x线机适当调整穿刺位置。(4)对于鹿角形结石或多发结石,单一通道有时无法清除所有结石,可建立双通道或多通道碎石取石,可加快手术速度和结石清除。(5)气压弹道和钬激光碎石以可以取出或灌洗出通道为宜,较大质硬结石可先用钬激光隧道样击裂,再用气压弹道碎石,可缩短碎石时间,获得满意的碎石效果。(6)术后留置肾造瘘管,主要目的是压迫皮质通道加强止血,充分引流肾脏,减少尿外渗,预防或降低局部及全身感染的发生,促进通道愈合成窦道以备再次微创经皮肾取石术手术预留通道。
综上所述,我们认为微创经皮肾镜取石术治疗肾结石安全、有效,对于复杂性肾结石,也能获得理想的治疗效果。具有创伤小、恢复快、结石清除率高,尤其具有治疗的后续性。可作为治疗肾结石的首选方法。
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