【摘要】  目的  根据x线、ct、mri检查出的肺部类圆形阴影结合临床症状做出有效诊断及鉴别诊断。方法  在近5年保存的患者记录中选取了所有肺部类圆形阴影患者的诊断、以往影像资料、手术后病检结果等临床资料，重点对周围型肺癌、结核球、炎性假瘤、错构瘤等进行对比分析。结果  结合患者临床症状选择最佳的影像检查方法做出正确判断，如症状不明显，影像检查结果不典型，应尽早采取手术以减少误诊机率。结论  多数患者通过临床症状结合影像资料均可做出正确诊断，少数不典型患者需要穿刺活检或手术后取材病检方可正确诊断。
【关键词】x线  ct  mri  肺部类圆形阴影 
        肺部类圆形阴影常发生于肺部慢性炎症、肺部结核、肺部肿瘤等。前二者是由于炎症刺激机体发生免疫反应产生，往往需要较长时间的形成，经过抗炎治疗症状会明显好转；后者是由于肿瘤组织发展而来，经过抗炎治疗效果不佳。在影像检查手段上可根据患者实际情况选择，以x线、ct为首选。
        1  资料与方法
        1.1资料 （1）患者年龄：肺部结核多为青少年人（20－30岁)，肺部慢性炎症多为中老年（50－65岁），肺部肿瘤在各年龄段均有可能发生，故年龄因素对疾病的诊断意义不大，只能作为参考条件之一。Www.11665.cOm（2）临床症状：咳嗽、咯血、血痰、痰中带血，肺癌常见，肺结核时可见痰中带血。如穿破大血管也出现血痰或咯血，错构瘤偶见血痰，肺部慢性炎症可有痰中带血。需指出，随着年龄增长如出现血痰、咯血，那么肺癌的可能性机率增加。一般炎症类疾病通过抗炎治疗往往会有明显好转，而肺部肿瘤则效果不佳，借此也可间接判断。（3）患者体征：肺癌、错构瘤和肺结核有低热伴胸痛，肺部慢性炎症有呼吸音改变、呼吸困难等。（4）发生部位：结核球易发生于肺上叶尖后段与下叶背段。周围型肺癌好发于上叶前段、中叶和舌段。错构瘤与炎性假瘤好发部位与周围型肺癌相似。（5）病灶大小：早期肺癌因无自觉症状难以发现，患者出现自觉症状确诊时大多≥3cm。结核球发展较慢，直径多在2～5cm，偶有＞5cm的巨大结核球。肺错构瘤的大小一般在1～4cm。炎性假瘤2～3cm。因肺癌发展较快，发现直径＞4cm以上的病灶多考虑此病。（6）分叶征：从影像诊断角度考虑病灶有无分叶是区别肺部恶性肿瘤与肺部慢性炎症的重要方面，一般认为，有分叶者恶性肿瘤的可能性大，无分叶者慢性炎症的可能性大。肺癌常有分叶征，远比结核球、错构瘤、炎性假瘤出现机率多，故有明显分叶的肺部球形病灶，考虑肺癌的可能性大。（7）毛刺征：病灶边缘的形态是区别良恶性的另一重要方面。良性病灶多表现为边缘光滑锐利，与周围组织分界清楚；肺癌多表现为边缘有所谓毛刺，多为长短不一的毛刺。由于癌组织浸润性生长，故与周围组织分界不清楚。（8）病灶内出现钙化：结核球出现钙化的机率均高于周围型肺癌、错构瘤、慢性炎症。所以，当病灶内出现钙化时多考虑结核球。（9）密度：这也是鉴别肺癌与其他疾病的重要指标。肺癌由于癌组织的各部位生长速度不一，又由于瘤组织自身出现缺血、坏死或出血，故病灶内密度往往不均匀；其他炎性疾病由于发展缓慢，病灶内病变程度相似，故密度较均匀。（10）病灶内出现空洞：如空洞先在病灶中心开始，且壁薄、腔内不规则，多考虑肺癌；如空洞从病灶周围开始，且壁较厚、腔内规则，多考虑结核。（11）胸膜反应：就本文内涉及的疾病出现胸膜反应机率大小是结核＞肺癌＞错构瘤＞肺部慢性炎症。（12）卫星病灶：结核球占70％以上，伴有钙化卫星灶的占20％左右；肺癌占10％以内 ，肺癌的卫星灶除少数为癌性转移外，大部分为散在硬结钙化灶；炎性假瘤和错构瘤均未见卫星灶。（13）肺内及纵隔淋巴结肿大：肺癌常伴肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大。而结核球很少见到肺门和纵隔淋巴结肿大，炎性假瘤和错构瘤也未见这类情况。
        1.2方法  （1）x线检查：采用柯达cr或西门子dr投照，包括正、侧位胸片，以显示病灶结构和病灶外形以及病灶周围肺野和肺门、纵隔淋巴结等大概情况，从中发现有诊断及鉴别诊断价值的征象。如病灶较小，x线难以观察时可选择ct或mri检查。（2）ct及mri检查：在x线对病灶显示不佳时可选择ge 螺旋ct或ge 1.5t mri行平扫，必要时增强。ct和mri对显示肺内较小病灶、位置较深病灶、病灶周围情况及肺门、纵隔淋巴结灵敏性较普通x线胸片要好，但不论是ct或mri只能显示淋巴结的大小，不能分辨肿瘤转移或慢性炎症。 
从病理对照的结果上看，有些肿大淋巴结可能是转移癌也可能是炎症；从相关资料看，淋巴结肿大到1.8～2cm时大多为癌转移；另外，ct对显示胸膜情况和病灶内钙化灶较x线片灵敏，对肺部≤2cm球形病灶的鉴别诊断，也比x线片好；在增强扫描时，由于扫描时间快，数据采集时间短，可精确追踪造影剂的扫描图像，提高增强的效果，对可疑病灶可采用1—2mm的层厚间隔进行重建图像，对发现肺内球形病灶的真实外形，内部细微结构，周围肺组织微小结节灶及胸膜的具体情况显示较好，说明螺旋ct对肺部球形病灶的鉴别诊断，特别是≤2mm的病灶，具有普通x线无法比拟的优势。

       2  结果
        2.1根据临床症状、体征、患者年龄首先做普通x线胸片，根据肺内类圆形阴影的大小、位置、分叶、密度、边缘做出基本判断，必要时加侧位摄片。
        2.2如经上述过程仍无法正确判断可视具体情况行螺旋ct或超快螺旋ct检查，结合x线反应的情况对病灶细微结构，有无分叶、毛刺，边缘是否规则，肺门淋巴结及纵隔淋巴结有无转移等做出判断，必要时可使用碘佛醇或碘海醇2ml/kg增强扫描，从而进一步反应病灶是否为恶性肿瘤。
        2.3如需了解肿瘤与周围血管、气管的大致关系也可做mri，以便更好为手术提供必要的数据和指导。
        3  讨论
        3.1普通x线对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别  x线是检出早期肺癌的最基本的手段，它因简便可行、经济有效为临床所普遍采用。x线可直接检查出肺癌的发生部位、大小、形态（早期肺癌分叶征象少，而常表现为结节状或无一定形态的小片阴影边缘等，可对肺癌作出初步诊断）、边缘（由于肿瘤小，呈浸润性生长，所以边缘不十分清楚，只有少数分化好生长慢的肿瘤边缘才较清晰）、密度（早期肺癌的密度常较低且不均匀，其中可见癌结节，结节间可有小泡状密度减低区称空泡征。随着这些小结节逐步长大互相靠拢和融合，肿瘤密度逐渐增高和变均匀）。对于肺内结核球、炎性假瘤、错构瘤也均可做出初步诊断。
        3.2螺旋ct对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别  胸部ct密度分辨率高于普通x线约10～20倍，且能提供无影像重叠的肺部横断面图像。因此，ct可发现x线检查不能发现的“隐蔽部位的肺癌”以及直径小于2cm的小癌灶。此外，还可对x线所不能作出定性诊断的类圆形阴影作出定性。实际临床应用也证明，在肺部肿瘤的发现、定性、定位和分期等方面，ct均是普通x线诊断的重要补充。ct在诊断结核球、炎性假瘤方面也可清晰的显示其位置、大小、密度、边缘、有无钙化等，对于肺门及纵隔淋巴结肿大通过纵隔窗的显示也优于普通x线。
        3.3mri对肺部类圆形阴影的诊断及鉴别  mri已成为诊断肺癌的又一影像学方法。mri可以作冠状面、矢状面和横断面多方位成像，比ct优越。mri可提供临床对肺癌分型与能否手术的可靠信号，对支气管内小于2cm肿块影的发现率高于x线和ct。
        总之，x线作为诊断与鉴别的基本手段，可直接对肺内类圆形病灶的部位、大小、形态作出诊断，因此是普查的首选方法。ct能显示x线所不能显示的内容，特别是ct引导下的肺部穿刺活检，可对早期肺癌作出定性诊断。mri能避免ct的部分容积效应，在早期肺癌的定位与定性诊断上优于ct，特别是mra、mri增强的应用使其诊断更具价值，也能为手术提供更有效的信息。
参 考 文 献
[1]徐嘉彰.肺部球形病灶的影像及临床鉴别诊断.中国临床医生，2002.30.12.
[2]何云飞.周围型小肺癌的x线诊断.实用医技杂志，2006.19.
[3]王美兰.79例肺结核球的x线与ct分析.河北医学，2001.11.
[4]王金岸.肺错构瘤的影像诊断.放射学实践，2003.5.
[5]奚日泉.肺炎性假瘤的x线、ct表现研究.实用放射学杂志，2002.2.
[6]陈向晟.普通x线与ct检查对诊断肺内球形阴影的意义.中国保健，008(21): 1040-1040.
[7]邵洪珠.肺炎性假瘤的x线与ct诊断.医用放射技术杂志，2005—1.1671-2048.