血液透析患者肺部感染临床分析
【关键词】 血液透析 肺部感染 临床分析\
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资料与方法
2007～2009年因肺部感染而住院的慢性肾功能衰竭血液透析(hd)患者68例，男42例，女26例，年龄21～80岁，平均54.6+14.7岁，全部病例均符合肺部感染诊断标准，排除肿瘤和混合感染，导致终末期肾衰竭的原发病：糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎14例，原发性高血压肾损害12例，急进行肾炎1例，狼疮性肾炎1例，原发性小血管炎1例，原因不明1例;透析时间为2～126个月。73例同期住院的非感染hd患者，男44例，女29例，年龄18～89岁，平均51.6+16.7岁，作为对照组，其性别、龄、透析时间等与病例组相匹配(p>0.05)。
方法：分析68例肺部感染血透患者并与对照组比较各临床及检验指标：有典型或不典型临床症状;x线胸片(或胸部ct)，痰培养等检查结果阳性，证实有肺部感染;抗生素治疗≥7天，分析感染患者临床表现。wWw.11665.COM血常规检查，x线或ct检查，病原菌分布及耐药情况，治疗，贫血及营养状况等，病原体检测标本为痰液，检验种类包括细菌，抗酸杆菌和真菌等，病原菌分布及耐药情况来自本院检验科报告，用清蛋白(alb)和前清蛋白(pre-alb)反映患者营养状况;血红蛋白(hb)和血细胞比容(hct)反映贫血情况，各检验指标采用实验室常规方法测定。
统计学方法：用spss11.0统计软件包进行t检验。
结 果
一般情况：68例中发热21例(30.88%)，咳嗽、咳痰65例(95.59%)，痰中带血5例(7.35%)，胸痛9例(13.23%)，呼吸困难39例(57.35)，胸水25例(36.76%)，肺部可闻及干湿性啰音61例(89.71%)，血白细胞>10×109/l36(52.94%)，中性粒细胞百分比>4.0×109/l 20例(29.41)。ct检查呈斑片状阴影38(55.88%)。肺间质改变8例(8.82%)。伴胸膜炎12例(17.65%)。病灶主要分布于双肺下野。基础疾病为糖尿病者占30.8%，而73例同期非感染者基础疾病为糖尿病占16.2%。全部病例均使用抗生素治疗。时间7～35天。使用头孢菌素、喹诺酮类、半合成青霉素、氨基糖苷类、、万古霉素、亚胺培南、氟康唑、伊曲康唑等药物，其中联合用药58例(85.29%)，治疗好转65例(95.59%)，死亡3例(4.41%)。
病原菌分布：从68例标本中共分离出主要致病菌56株，格兰阴性杆菌26株(46.4%)，主要以肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏杆菌为主;革兰阳性球菌19株(33.9%)，主要以肺炎链球菌为主;厌氧菌2株(3.6%);真菌9株(16.1%)。主要为白色假丝酵母菌和热带念球菌。
药敏试验结果：革兰阳性球菌对青霉素、氨苄青霉素、红霉素等药物耐药率较高。对万古霉素均敏感;厌氧菌对甲硝唑、替硝唑等药物均敏感;真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素b等药物均敏感、革兰阴性杆菌无明显耐药规律。
检验指标：感染患者hb 75.4±17.3g/l，hct 0.23±0.07，alb 33.6±5.8g/l，pre alb 309.7±93.2mg/l，ca 1.94±0.74mmol/l，p 1.52±0.39mmol/l，尿素下降率(urr)66.8±8.8%，血肌酐(scr) 874.6±376.4μmol/l。对照组hb 82.1±14.8g/l，hct 0.25±0.09，alb 36.2±4.7g/l，pre alb 321.1±89.4mg/l，ca 2.15±0.58mmol/l，p 1.41±0.36mmol/l，urr 71.8±9.6%，scr 893.1±370.6μmol/l。
两组间各检验指标比较：hb(t=2.2，p<0.05)、ca(t=2.1，p<0.05)，alb(t=2.6.p<0.05)、糖尿病比率(t=3.7.p<0.05)，其他指标比较p>0.05。单因素多元线性回归分析，糖尿病、hb及血浆钙浓度进入回归方程。
讨 论
肺部感染既是血透患者常见并发症，又是导致患者死亡的主要原因，有研究表明hd患者肺炎病死率为普通人群的14～16倍，慢性肾功能不全患者易并发感染的主要危险因素如下：①抵抗力降低和免疫缺陷;②低蛋白血症和营养不良;③透析因素：透析不充分也是诱发肺部感染的一个重要愿因，尤其在经济不发达地区。虽然血液透析技术已经相当成熟，但与正常人体在保持水钠动态平衡相比，血液透析仍有很大差异，水钠潴留仍然是影响患者心肺功能的重要因素。同时，患者因合并贫血导致组织处于缺氧状态，也使细菌容易滋生。
chen等[1]报道透析患者肺部感染主要为革兰阳性菌，本组分析结果则主要为革兰阴性菌，真菌感染也占有相当比例，与难治性肺部感染患者病原学特征有相似之处，因此在选择药物时要特别注意[2]。从本组结果看革兰阳性球菌对万古霉素均敏感，厌氧菌对甲硝唑、替硝唑均敏感，虽然本组药本数太少，但仍可作为临床用药的参考。革兰阴性杆菌则没有明显的耐药规律，这许也与本组样本数过少有关，但从另一方面也提示在目前抗生素选择压力下，临床医生与检验科人员密切配合，及时送检标本和报告检验结果，有利于减少细菌耐用性和不良反应的发生。从治疗情况看革兰阴性杆菌感染患者其抗感染疗程往往最长，并且常需联合用药，临床医生应予以足够的重视。为了解血透患者肺部感染易感因素对患者基础疾病及一般临床检验指示进行了初步分析，结果发现糖尿病hd患者中肺部感染率最高(30.8%)，与国外报道一致[3]。此外感染患者hb和alb水平均低于同期非感染血透患者，说明贫血可引起机体免疫功能下降，使感染发生率明显增加，而感染又使hb和alb水平下降，引起恶性循环。透析不充分可引起血透患者多种并发症，本组分析表明两组间urr差异无统计学意义基本排除小分子毒素消除不全的影响，至于中、大分子毒素的消除是否有差异尚待探讨。本组结果还表明血浆钙浓度同炎症介质的关系。
【参考文献】
1 chen ch,hso wh,chen hj,et al.different bacteriology and prognosis of thoracic empyemas betweem patients with chronic and end-stage renal disease[j].chest,2007,132(2):532.
2 王蕾,李起香,孟军.维持性血液透析患者t细胞亚群变化[j].泰山医学院学报,2008,29(2):118-120.
3 王福诩,苏小芳,卢冠解,等.广西桂平市2004-2008年血液透析状况及其变化调查[j].中国血液净化,2009,8:454-456.
作者：刘 航1 王福诩2 作者单位：537200广西桂平市人民医院呼吸内科1 537200广西桂平市人民医院肾内科2
