作者：刘克成 刘雅琴 胡晓光 初巍巍
【摘要】b型钠尿肽（bnp）是一种在心室当中合成的神经激素，它的分泌是在心室压力增高的情况下由preprobnp被酶分解而来，preprobnp被酶最终分解为bnp和n-terminal-probnp(nt-probnp)。血bnp和nt-probnp检测已经被临床用于充血性心力衰竭(chf)的诊断。本研究就心力衰竭患者尿nt-probnp测定的临床价值的临床价值综述如下。
【关键词】 b型钠尿肽（bnp） nt-probnp 心力衰竭 区别
长期以来，心力衰竭患者的诊断依靠临床、超声、心动图和x线，而生物医学和检验医学的发展给心衰的早期诊断、判断预后、指导治疗提供了一种“新型武器”—bnp(b型-钠尿肽)[1]。
b型利钠肽（b-type natriuretic peptide，bnp）,是继心钠肽（anp）后利钠肽系统的又一成员，它是由日本学者sudoh等于1988年从猪脑分离出来因而得名，实际上它主要来源于心室。WWW.11665.cOM由于其最先从猪脑中分离，所以又称为脑钠素（bnp）。后来在心脏中也分离出bnp且心脏分泌的bnp多于脑，心脏释放的bnp主要来自心室,但心室储存bnp较心房少。它与anp均属于心脏利钠肽类，由于它们的发现使人们认识到心脏也是一种内分泌器官。
nt-probnp为心肌细胞首先合成108个氨基酸的bnp原，称之为probnp（bnp前体），在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），probnp在蛋白酶作用下列解为nt-probnp（氨基末端- probnp或n端-probnp）和生物活性激素bnp。两种多肽都释放进入血循环。两者来源相同并且等摩尔分泌[2]。
bnp是在上世纪八十年代末期被发现的，它的发现使我们知道心脏不仅是一个泵血器官，而且还有一种分泌激素的功能。近十几年，bnp水平检测才真正的在临床上推广，所以作为一种比较简单的血液检测，通过检验血液中的bnp浓度来判断心脏的功能，这是一件令我们欣慰的事情。目前，bnp的检测及其在心血管疾病诊治中的应用成为临床研究的热点之一，2000年11月fda正式批准了bnp检测用于心力衰竭的诊断[3]。
1 nt-probnp与bnp的主要区别
1.1 分子结构不同
bnp的分子结构中有一个非常重要的二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽受体结合发挥生物学活性作用；nt-probnp为一直链结构，是失去生物活性的氨基酸片段。
1.2 在体内的清除途径不同
bnp的清除主要通过与钠尿肽清除受体（npr-c）结合继而被胞吞和溶酶体降解，只有少量的bnp通过肾脏清除，当肾功能缺失时，中性肽链内切酶（nep）也可打开bnp的环状结构而对它进行清除；nt-probnp清除的唯一途径是肾小球滤过，肾功能出现缺失对nt-probnp的代谢影响极大。
1.3 半衰期不同
bnp的半衰期是22分钟，而nt-probnp的半衰期为120分钟。从临床检验的角度考虑，
nt-probnp在体外相对较为稳定，给检测带来方便，但从临床应用的角度考虑，bnp更短的半衰期更能及时反应患者病情变化，利于临床监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用价值[4]。
2 nt-probnp与bnp的相同点
nt-probnp和bnp具有共同的前体，即含134个氨基酸的b型利钠肽原前体（pre-probnp），被蛋白酶切掉一个含26个氨基酸的片段（脱去n端的信号肽），形成具有108个氨基酸片断的bnp原（probnp）。后者进一步代谢生成c末端含32个氨基酸且具有生物活性的分子b型利钠肽（bnp）和n末端含76个氨基酸的片段分子nt-probnp，中文可译成“n端b型利钠肽原”。两种多肽都释放进入血循环。两者来源相同并且等摩尔分泌。因此，从理论上讲，检测bnp和nt-probnp的临床应用结果是相同的。而且从多年的临床结果来讲，也并不存在太大的区别。在临床中，从心衰诊断这个角度来讲二者是没有区别的。但不存在差异是不可能的，以统计学来分析两者的差异很小。美国《临床化学》杂志在2007年发表了一篇论文，题目是《bnp和nt-probnp在急慢性hf中的诊断精确性比较》，经过大量的文献统计得出如下结论：bnp和nt-probnp化验在急性和慢性hf的诊断上具有较高的诊断精确性并具有较高的相关性。研究发现，脑钠肽（以下简称bnp）对心衰的早期诊断、早期干预以及预后有很大帮助。在2001年修订的欧洲心脏病学会心衰诊疗指南中，已经把脑钠肽作为心衰诊断的工具。2005年欧洲和美国的指南，均进一步肯定了脑钠肽在心衰诊断中的作用[5]。
脑钠肽是心脏细胞产生的结构相关的肽类激素家族钠尿肽中的一种。当心功能不全时，由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，会使血中bnp的指标浓度增高，而这恰恰是诊断心衰较为敏感的指标。可以独立预测左心室舒张末期压力升高状况。因此，bnp可以作为一个更好的预示心衰状况的指标[6]。
3 心力衰竭患者尿nt-probnp测定的临床价值
3.1 ntprobnp与心力衰竭的临床诊断
由于心衰患者的症状和体征较多且缺乏特异性，不同患者的临床表现存在个体差异且与年龄、心功能受损程度、病因、病程密切相关，所以临床上难以采用单一的方法确诊心衰。血浆中的ntprobnp水平与左心室射血分数（lvef）和心输出量呈负相关关系，可以间接反映患者的心功能水平。在没有心力衰竭表现和左心室功能衰竭的患者中，ntprobnp水平最低；在确诊左心室功能衰竭但没有出现急剧恶化的患者中，ntprobnp水平中等程度增高；在心力衰竭处于失代偿期的患者中，ntprobnp水平最高。
因此，结合患者临床症状，参照chf的framingham诊断标准，ntprobnp在chf实验室诊断中具有较好的应用价值。但在心力衰竭晚期患者中，有时可出现nt-probnp低值的逆向现象，这可能是心室释放ntprobnp衰竭所致[7]。
3.2 ntprobnp对心衰治疗效果的评价
在治疗有效的患者中，ntprobnp水平开始下降；在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中，ntprobnp水平没有下降，甚至继续升高。例如，在用ace抑制剂治疗左心室肥厚的高血压患者时，血浆中高浓度的ntprobnp下降水平与室壁厚度的降低呈正相关，可以反映治疗期间左室肥厚程度的变化，判断治疗是否有效[8]。
3.3 对慢性心力衰竭（chf）的预后评价
在chf患者中，不依赖年龄，nyha分级，原心功能损伤，左心室射血分数（lvef）等相关因素，高水平ntprobnp和心血管疾病引起的死亡率上升密切相关。在多因素分析中，使用ntprobnp水平对死亡率进行预测要比使用nyha分级更为准确。在对慢性心衰的门诊患者研究中发现，使用血浆ntprobnp水平预测死亡率或判断进行心脏移植手术的必要性比选用心肺实验检测o2峰值有效的多。在chf患者中，ntprobnp水平升高与患者的突然死亡率独立相关。
nt-probnp水平变化除了与死亡率有关外，也可以用于预测chf患者再次入院的可能和评价急诊室治疗chf的效果，相比之下一些传统的危险因素却没有同样的预后评价作用。在由心舒张功能障碍导致的chf患者中，依据ntprobnp水平同样能够提供预后信息。进一步实验显示，在一些持续高水平ntprobnp的chf患者中，即使采取了有效治疗，获得预期治疗效果的可能性依然很小[9]。
3.4 评价心功能的客观指标
评价慢性心力衰竭（chf）患者的心功能状态具有重要的临床意义，因为心功能状态直接影响患者的生活质量；而改善心功能则是心力衰竭治疗的重要目标之一。欧洲心脏病协会（esc）推荐使用ntprobnp检测，结合心电图、负荷实验、x线检查、ecg和放射性核素显像等检查结果，能提高根据纽约心脏病学会（nyha）标准判定心功能分级的客观性。meada等研究了102例严重心衰患者(nyhaⅱ级或ⅲ级)发现，在医疗干预下血浆bnp水平仍然保持3个月升高，是死亡率的独立危险因子，并且不受lvef和症状改善的影响，因此nt-probnp的测定可以帮助医生对患者的预后做出更为客观的判断。赵智宇等[10]的研究显示随心力衰竭患者心功能降低,血浆脑利钠肽明显增高,心力衰竭组bnp随心力衰竭程度的加重而显著增加,且与左室射血分数(lvef)呈明显负相关,与左室舒张末期内径(lvd)呈正相关。
综上，nt-probnp是近年来最受关注的心血管生物学标志物之一，随着临床应用研究的深入，nt-probnp的检测已得到众多专家的认可和指南推荐。nt-probnp于诊断和监测心力衰竭不仅是有益的手段，同时为评估患者预后和治疗提供有益信息。nt-probnp的发现和应用，在心血管病学发展史上具有里程碑意义。
参 考 文 献
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