【摘要】 腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术有微创,并发症少,复发率低,不延长恢复期等优点,是一种安全可靠的手术方法,特别是在巨大疝,复杂疝和复发疝的处理上更有优势。本文结合自己的临床治疗体会,提出了腹腔镜切口疝补片修补治疗方法。
【关键词】 腹腔镜;腹壁切口疝;补片修补
1 腹腔镜腹壁切口疝补片修补治疗方法
手术在全麻下进行,患者取仰卧位,也可根据疝的位置调整体位。使用开放技术或可视套管进腹,插入10 mm或12 mm 套管,进腹后充入co2,气腹压力为10~15 mm hg。置入30°或45°腹腔镜.探察有无腹内粘连和脏器损伤,并在直视下插入2个5 mm 套管。插入套管的位置可根据切口疝的位置进行调整。具体的方法是在疝的对侧腹部由上腹向下腹作一条朝向切口疝的弧线,在这条弧线上选择穿刺点。调整好视野后,用剪刀和电钩分离粘连,回纳疝内容物。确认无出血及肠道损伤后,直视下确定缺损的位置、大小和边缘,还要注意是否存在其他部位的缺损,通过触诊和腹腔镜的光源在腹壁上标记出缺损的边缘。根据缺损大小选择合适的补片并对其进行修剪,然后在补片的四分点或六分点各置一根不可吸收缝线。线尾保留10~15 cm,在腹壁上标记每一根缝线的对应点。将补片上、下、左、右进行标记后卷成烟卷状,由10 mm套管或直接由腹壁的穿刺孔将补片送人腹腔,展开补片使其聚丙烯面对向腹壁.调整好补片的位置。WWW.11665.coM在腹壁上标记的缝线固定点作2 mm切口。由此将线夹插入腹腔,找到相应的缝线拉出腹外,缝线于皮下打结。然后用3.8 mm或5 mm平头螺旋状钛钉将补片固定于腹壁上。钉子的间隔为1.0~1.5 cm。消除气腹,拔出套管。
2 腹腔镜腹壁切口疝补片修补治疗术要点说明
2.1 术前准备 根据患者全身情况及腹壁缺损的大小,常规术前检查和准备,尤其强调行肺功能测定和血气分析。要求心肺等全身重要脏器检查评定可耐受全身麻醉和气腹,术前患者平卧时将疝内容物还纳后用腹带包扎训练三周以上,且患者日常活动已适应腹带束扎。另外肥胖患者术前应减肥。
2.2 手术要点 ①气腹建立和游离:套管置入需尽量远离疝囊,选择合适的穿刺口后,采取开放式将第1个穿刺套管置入腹腔(或可视套管直视下置入),避免损伤腹腔内组织;建立气腹并观察腹腔情况后,在第1穿刺口下方同侧穿刺2个5 mm trocar,也可根据需要在对侧再穿刺1个5mm trocar;用超声刀游离腹腔内粘连,分离粘连至腹壁肠管时,即使切除部分腹壁组织也不会损伤肠管;小心将疝内容物全部还纳腹腔;②补片的选择和固定:补片应超过疝环5 cm以上。补片放置或固定不当会导致补片移位和切口疝,仅用钉合器固定的患者,复发率要明显高于用缝线固定补片的患者,而全部采用缝线固定耗时长且容易将缝线混乱,联合应用腔内缝合器将复合补片固定可靠。强调在补片边缘(疝周结实组织位置,距疝环超过3~5 cm)和疝环边缘同腹壁固定两圈,两固定点的间隔为1~1.5 cm,以避免术后因固定点间隔太宽,使肠道组织钻入腹壁与补片之间形成梗阻。
2.3 术后注意事项 术后均有不同程度的腹壁牵拉痛,有的表现为局部腹壁小区域疼痛,分析疼痛原因可能与早期腹壁组织尚未长入补片内(腹壁侧补片可长入组织)、腹内张力均集中在缝合点与钉合点有关;巨大切口疝腹部受力较中小切口疝大,导致术后疼痛重、持续时间长的比例较高,除给予镇痛治疗外还强调腹带包扎。合适的腹带包扎不仅可减少缝合点与钉合点的压力从而缓解疼痛,术后避免腹内压增高,对防止切口疝复发也至关重要。应用腹带可进一步减轻切口疝缺损处的张力,同时压迫原疝囊的死腔,减少血清肿的发生。建议腹带应使用3个月左右,并强调术后3~6个月内禁止重体力劳动和剧烈活动。腹腔镜腹壁切口疝修补术最常见的并发症是肠梗阻和腹壁血清肿,最严重的并发症是肠穿孔。在分解粘连,回纳疝内容物时由于分离、抓持或电凝等操作可能导致肠损伤,发现肠道有浆肌层破损时需术中及时修补,修补后根据情况放置腹腔引流。若肠道破损时需先修补肠道,3个月后再考虑用补片行切口疝修补。
3 腹腔镜腹壁切口疝补片修补术常用人工修补材料的物理特性
3.1 大孔隙网片 刺激组织向内生长,修补牢固。但不能直接接触腹腔脏器,除可引起严重的粘连之外,还可导致肠漏。其大孔隙网格允许巨噬细胞通过,防止感染发生。
3.2 小孔隙网片 细微的孔隙可阻止细菌通过,防止感染发生。其光滑细腻的表面减少与组织之问的粘连,避免肠管被腐蚀破损。
3.3 复合网片 大孔隙网片能刺激组织长入、修补牢固,小孔隙网片则对脏器刺激少,并有减少粘连的特性,制成复合补片用于腹腔内修补手术。
3.4可吸收网片 常用于污染切口的暂时修补。近年已开发了与大孔隙网片制成的复合补片材料用于腹腔内修补手术。
参 考 文 献
[1]唐健雄. 无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素.临床外科杂志,2006,14(11):686687.
