作者：杨继旭 高平 刘俭昌 司晓东 薛建刚 包国荣 刘萍

【摘要】  目的  探讨微造瘘经皮肾镜碎石术的安全性和可靠性。方法 回顾性分析2006年3月－2010年4月在山东省青岛开发区第一人民医院泌尿外科行超声引导下经皮肾镜微造瘘碎石术的235例患者。对患者的围手术期数据进行分析。结果 平均手术时间(78±24) min。术后平均住院日(5.6±1.8) d，术后平均拔除肾造瘘管时间(4.2±1.5) d。3例术后出血，经保守治疗后好转。1例持续出血，介入栓塞后好转。结石取净率鹿角状结石组为74.2%，7天后再行第2次经皮肾镜碎石术；非鹿角状结石组为94.2%。结论 微造瘘经皮肾镜碎石术安全、可靠，能有效的取出结石。
【关键词】  肾结石  输尿管结石  经皮肾镜碎石术
        经皮肾镜碎石术近年来在国内发展迅速，已成为治疗复杂肾结石、输尿管上段结石的有效治疗手段。wWw.11665.cOM我单位从2006年开始开展此项技术，从简单到复杂，逐步熟练掌握了经皮肾镜碎石术的手术技巧和围手术处理方法，摸索出了一些独特的经验和体会，在实践中有效地验证了经皮肾镜碎石术的安全、高效。
        对象与方法
        回顾性分析2006年3月－2010年4月在山东省青岛开发区第一人民医院泌尿外科行经皮肾镜微造瘘取石术的235例患者。男128例，女107例，平均年龄(47.2±12.8) 岁。肾结石205例(其中鹿角状铸型结石62例)，输尿管上段结石30例。
        主要器械：wolf8f/9.8f硬质输尿管镜，国产钬激光治疗机（北京爱科凯能科技公司），型号acu-h20a。
        术前患者均行泌尿系统ct检查，了解结石位置、大小，肾盂有无积水，确定穿刺肾盏位置。
        患者麻醉满意后，先截石位，经尿道经输尿管镜在患侧输尿管留置f5输尿管导管，注水10-20 ml扩张肾盂。再改俯卧位，超声先观察患侧肾或输尿管结石。在超声引导下从第11肋间腋后线皮肤穿刺，进入目标肾盏，留置导丝。切开皮肤1 cm，在导丝引导下用扩张鞘逐级扩张至f16，最后推入f18操作鞘。置入f8/9.8 输尿管镜，观察肾或输尿管上段结石。用30 w钬激光将结石击碎，冲出全部结石。撤除f5输尿管导管，顺行留置f7 28cm或f7 26cm双猪尾管，留置f14肾造瘘管。
        收集患者围手术期数据，进行统计分析。
        结果
        所有患者手术均顺利完成，无明显手术并发症。平均手术时间(78±24) min。术后平均住院日(5.6±1.8) d，术后平均拔除肾造瘘管时间(4.2±1.5) d。3例术后出血，经保守治疗后好转。1例持续出血，介入栓塞后好转。结石取净率鹿角状结石组为74.2%(46/62)，7天后再行第2次经皮肾镜碎石术；非鹿角状结石和输尿管上段结石组为94.2%(163/173)。 
        讨论
        经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostolithotomy, pcnl)近年在国内发展迅猛，传统意义上需要肾盂切开取石术或输尿管切开取石的患者，大部分可以免受开放大切口之苦，而从微创腔道手术中获益。

        经皮肾镜碎石术的关键在于建立穿刺通道。其要点可总结为一“定”二“溢”三“芯”，分述如下：
        一“定”：是指术前一点要有足够的影像学资料帮助定位。传统的穿刺位置常为第12肋与腋后线的交点，一般进入肾下盏。我们一般采用泌尿系统增强ct扫描，从中可以非常清楚地了解结石所在部位、大小，肾盂有无扩张积水，从肾上盏、中盏或下盏选择最利于各角度碎石的穿刺方向。
        二“溢”：是指穿刺时一定要进入扩张的肾盂方能保证穿刺的安全。有时肾盂扩张不显著，此时需要经尿道置入f5输尿管导管，注入10~20 ml液体，人为制造扩张的肾盂穿刺空间。
        三“芯”：是指穿刺时要用较细的扩张鞘。传统意义上的经皮肾镜碎石术采用f26-36，孔径大、方便操作，微创穿刺通道采用f14-16，足以置入输尿管镜进行观察和碎石，对患者的创伤更小。国内李迅最早提出此概念[1] [2]，此微小通道不易损伤盏颈，大大提高了结石的取净率。扩张时有一广为遵循的原则——宁浅勿深。扩张深度不够，可以通过继续扩张弥补；深度过大，则极易损伤肾脏，造成出血。
        以上建立穿刺通道的三要点是相辅相成，互相促进的，三点技巧只有灵活的应用、配合，才能取得较好的效果。
        穿刺通道建好后，我们全部采用钬激光碎石。从结石表面开始，逐步将结石击碎成粉末，随冲洗液沿扩张鞘冲出。多通道的方法有助于结石的冲出[1]，目前限于技术的原因，尚未开展多通道碎石。也有单位采用气压弹道联合超声碎石清石，其效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石，提高了结石清除率，明显缩短了手术时间[3]。
        我们有3例患者术后出血，经过夹闭造瘘管，24小时或48小时后再开放，均成功止血，不需进一步治疗。有1例患者术后持续出血，经夹闭造瘘管、输血治疗，血色素仍进行性下降，最后介入血管外科行肾动脉造影发现有一活动性出血点，进行超选择性动脉栓塞后好转，估计肾功能损失约20%，避免了二次手术切除肾脏。分析出血原因，有学者认为是肾脏皮质随工作通道的摆动而撕裂，或是粗暴扩张肾盏造成肾盏撕裂[4]。因此，穿刺时以正对肾盏进针最为适宜，可以有效避免进针后的过度摆动。
        结论
        微造瘘经皮肾镜碎石术安全、可靠，能有效的取出结石，是复杂肾结石和输尿管上段结石的有效治疗方法。
参 考 文 献 
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[z]. 2003:18,516-518.
[2] 李逊，曾国华，袁坚，等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[z]. 2004:36,124-126.
[3] 刘爱民. 肾及输尿管上段结石334例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石疗效观察[z]. 2009:7,286-287.
[4] 吕东，邹建华，邱明星，等. 经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析[z]. 2009:14,178-180.