【摘要】  糖尿病是引起神经病变最常见的原因。但是，并非所有糖尿病病人的神经疾病都是由糖尿病引起。10% 到50%的糖尿病患者可能存在其他病因。神经毒性药物、酗酒、维生素b1、b12缺乏、肾脏疾病、慢性炎症性脱髓鞘性神经病、遗传性神经病和血管炎等，均是常见的引起神经病变的潜在原因。本文讨论了糖尿病神经病变常见的鉴别诊断，以能发现在部分糖尿病患者身上引起神经病变的真正原因。
【关键词】   糖尿病  神经病变  鉴别诊断
【abstract】 diabetes is the most common cause of the neuropathy. however, not all patients with diabetes and nerve disease have a neuropathy caused by diabetes.10% to 50% of patients with diabetes may have an or more than one additional cause of a neuropathy. neurotoxic medications, alcohol abuse, vitamin b12 deficiency, renal disease, chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathy, and vasculitis are the most common potential causes of a peripheral neuropathy in the patients.the most common disease in the differential diagnosis of a diabetic neuropathy are discussed in this article to broaden our mind ,for finding the real causes of neuropathy in the diabetics.
【key words】 diabetic  neuropathy  differential diagnosis
        糖尿病是引起神经病变最常见的原因。WWw.11665.Com但是，并非所有糖尿病病人的神经疾病都是由糖尿病引起。若干横断面研究和回顾性调查指出，部分糖尿病患者存在其他引起神经病变的潜在原因，而接近50%的糖尿病患者可能存在这样的病因[1]。
        据rochester糖尿病神经病变横断面研究报导，非糖尿病性的神经病变占到了受调查糖尿病患者总数的10%。其中，遗传性神经病和酒精中毒是其他原因中最常见的。而在法国三级护理中心，每100个疑似糖尿病神经病变的病人中，就有大约三分之一的病人有其他引起神经病变的病因。同样，在美国三级护理中心的糖尿病患者中，有53%的病人有这样的其他病因，而其中25%的病人，还不只一个。在这些病人中，最常见的引起神经病变的原因是神经毒性药物治疗、酗酒、维生素b12缺乏和肾脏疾病。本文集中介绍了糖尿病神经病变的鉴别诊断。
        1  中毒性神经病变
        神经病变通常可由酗酒、尿毒症、环境毒素、医源性（医源性中毒性神经病变）或其他代谢产生的毒素所引起。以下分别讨论这些中毒性神经病变。
        1.1 酒精
        由于硫胺素缺乏，单纯性酒精性神经病变的特征性表现为慢性进行性感觉神经受损，早期通常表现为烧灼痛。病人的病变随时间的推移而进展，如果出现迷走神经功能异常则提示预后不良。最近的研究表明，乙醇及其代谢产物对神经有直接毒性作用。他们在体内硫胺素正常的动物实验中发现乙醇能使神经轴索变性，这和对酒精性神经病变病人的研究相吻合。这些病人不缺乏硫胺素，却表现为慢性进行性感觉神经病变[2]。
        1.2尿毒症
        典型的尿毒症性神经病变表现为末梢感觉运动神经病变，且病变程度和慢性肾功不全的严重程度密切相关。虽然大多数慢性肾功衰的病人早期多发性神经病变的临床症状不明显，但当肌酐清除率低于5-6 ml/min或肾小球滤过率低于12 ml/min 时神经病变的表现就相当明显了[3]。早期慢性肾功能衰竭病人的亚临床神经病变可以通过神经生理学的方法检出，这种神经病变的症状较隐匿，包括下肢远端的感觉异常、感觉缺失和痛觉过敏等。随病情进展，神经病变还可能引起乏力和肌肉萎缩，这时检查可以发现特征性的神经纤维异常。这些病人同时还可能伴随痛性痉挛、多动腿、瘙痒症或自主神经功能异常。自主神经功能异常的症状包括低血压、少汗、胃肠运动减弱和性功能障碍，更有少数病人出现类似于急性或亚急性格林-巴利综合征的表现。
        神经生理学的研究可以发现病变早期神经传导速度减慢，这和轴突性神经病一致。而病理学研究发现继发性脱髓鞘使轴突缩小甚至纤维缺失。定量感觉实验可以发现振动觉和热感觉阈值降低。在42% 的受观察病人中存在上述这些感觉异常。
        神经病变的病因仍不明确。有人认为500-2000d的中分子可能是其病因，因为他们不容易被透析所清除。其他能引起神经损害的物质还包括甲状旁腺素、肌醇、甲基胍、钙、β2微球蛋白等。最近的神经生理学研究发现，在透析前尿毒症病人的神经处于去极化状态，并且可能和高钾血症有关。所以，研究者认为钾也可能和神经病变的发病有关[3,4]。
        1.3 环境毒素
        慢性砷中毒可能引起疼痛性长度依赖性的神经病变，其典型症状为感觉神经受累。而急性砷中毒则相反，以运动神经为突出表现。如果尿中的砷含量超过25μg/24h或头发指甲中超过10 μg/g就可以考虑为砷中毒[5]。铅，特别是其有机形式，可能引起神经病变。铅引起神经病变的典型表现为上肢的运动功能障碍。桡神经极易受累，所以病人往往出现桡神经支配区的肌肉乏力。病人还可能出现体重减轻、食欲减退、疲劳、腹痛、便秘、甚至在牙龈出现铅线等[5]。铊和汞中毒也可以引起中毒性神经病变，但已经比较少见了。
        正己烷和甲基正丁基甲酮通常存在于工业溶剂或溶胶中。慢性中毒可能引起感觉运动神经受损，而急性中毒则以运动神经和颅神经为主要表现。通过神经生理学检查可能发现神经局部传导受阻。在正己烷中毒性神经病变中可以发现巨轴突肿胀和神经微丝聚集[5]。
        丙烯酰胺是一种烯类聚合物，中毒后可以引起末梢感觉神经病变，累及大神经纤维使反射消失，还可出现肢体远端出汗等症状，其发病机制可能和轴突转运障碍有关。
        1.4 医源性毒素
        全身性神经病变常因肿瘤化疗所用的细胞毒剂引起，如长春花生物碱、铂化物、 苏拉明、酞胺哌啶酮、紫杉烷类及硼替佐米等引起[7,8]。化疗诱导的神经病变其易感性有明显的个体差异，但如果病人有糖尿病、酒精、遗传等其他原因引起的神经病变，那么，他们对化疗诱导的神经损害更易感[7,8]。核苷类逆转录酶抑制剂、 胺碘酮、 甲硝唑、 氨苯砜、异烟肼、哌克昔林、 乙胺丁醇、苯妥英、呋喃妥因等也可引起神经损害[8]。
        2 异型球蛋白增多性神经病变
        部分自发性多发性神经病引起的周围神经病变（约占10%）和血液中异常的免疫球蛋白过量有关。其病变的原因之一可能是抗体介导的周围神经髓磷脂或者轴突膜损伤，也可能是血循环中异常淀粉状蛋白沉积引起[9]。
        许多异型球蛋白增多性神经病变的病人（接近2/3）都患有未定性的单克隆免疫球蛋白病。这些病人典型的临床表现为进行性肢体远端感觉缺失、感觉异常、平衡障碍、步态共济失调等，当大神经纤维受累时会出现疼痛、感觉迟钝、触物感痛。随病情发展有的病人会出现运动神经受累表现[9]。其中50%的病人可以检出直接攻击髓鞘相关糖蛋白的抗体。
        多发性骨髓瘤病人中约有10%以周围神经病变为突出表现。他们通常表现为亚急性的远端感觉缺失和无力 [9]。
        华氏巨球蛋白血症是一种产生igm的淋巴浆细胞性淋巴瘤。该病的典型临床表现为进行性神经长度依赖性的感觉运动神经病变，约50%的病人可以出现感觉缺失、无力和消瘦等症状。神经生理学检查可以发现周围神经长度依赖性脱髓鞘改变 [9]。此外，骨硬化性骨髓瘤、原发性淀粉样变性、冷球蛋白血症等也能引起神经病变
        3  维生素缺乏症
        维生素b12缺乏的典型表现是脊髓的亚急性混合变性，但病人也经常出现全身性的周围神经病变症状。这种神经病变表现为下肢感觉异常、麻木（虽然上肢症状先于下肢）。大神经纤维损伤较小纤维常见。步态异常、脊髓病变症状（反射亢进、跖反射踝反射减缩或引不出）认知障碍、行为异常等症状可能伴随神经病变症状。当血清维生素b12水平低于200 pg/ml 即可出现神经系统异常，而在低于100 pg/ml是症状更明显。
        维生素b1是碳水化合物和支链氨基酸代谢的辅酶。维生素b1缺乏的典型神经系统症状包括脚气病、wernicke’s脑病和korsakoff’s综合征。“干”性脚气病，主要由远端轴突感觉神经病变引起，包括灼热足综合征、感觉异常、反射减弱、肌肉痛性痉挛和触痛等，同时也可能出现自主神经功能紊乱。“湿”性脚气病则以充血性心力衰竭和周围神经病变为特征。
        维生素b6在体内转化为磷酸吡哆醛，后者是合成神经递质（如5-羟色胺、儿茶酚胺和组胺）和亚铁血红素的辅酶。在某些药物治疗的情况下可能会出现维生素b6缺乏，特别是使用异烟肼、青霉胺、肼屈嗪等。在使用这些药物而又未补充维生素b6的情况下，就可能会出现维生素b6缺乏性神经病变。但是维生素b6过量会出现严重的感觉神经病变或/和神经节传导阻滞，表现为触觉受损、感觉性共济失调和反射消失。
        4  炎症性脱髓鞘性多神经病
        急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎又称格林巴利综合征，是一种自身免疫性疾病,主要损害神经根(尤其前根多见而明显) 、神经节和周围神经，也常累及脑神经,主要临床特征为四肢对称弛缓性瘫痪，腱反射消失或减退,伴或不伴有感觉障碍。脑脊液中常有蛋白-细胞分离现象。

       慢性炎症性脱髓鞘性多神经病 (cidp)的特点是症状不明显的乏力和感觉缺失。病程至少达8周才能诊断该病，部分病例临床症状进展也可达数月或数年。该病可能呈加重缓解交替发作，也可表现为慢性进展，可以出现病情缓解，但极少患者自愈。[10,11]。cidp的诊断有赖于典型的临床表现、神经生理学检查和脑脊液检查。病人可以出现身体近端和远端均匀的乏力和感觉缺失症状，也可能出现感觉异常，但很少出现剧烈疼痛，而肌肉松弛萎缩常和乏力程度不成比例。大感觉神经纤维受损（位置、振动觉减弱）常比细纤维（痛温觉减弱）明显，神经反射减弱或消失。罕见病例可以出现颅神经、延髓和呼吸肌受累[10,11]，不到10%的病人仅以感觉症状为主要表现。神经生理学研究发现cidp患者的运动神经传导速度变慢且远端神经运动潜伏期延长，同时往往伴短暂的神经波分散或传导阻滞，感觉性动作电位幅度减少或消失。脑脊液中蛋白轻度增高而淋巴细胞升高不明显（淋巴细胞< 10/mm3）[10,11]。
        5  颈椎病
        颈椎病可分成神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型，由于颈椎病变性质不同，临床表现各异。神经根型表现为手、上肢、肩部麻木及病痛, 其范围与颈脊神经支配区域相一致；脊髓型由脊受压所致的程度不同，表现为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状, 可发生于一侧或双侧, 上肢或下肢, 此外尚可表现为四肢瘫痪、头痛、头昏或大小便异常等表现；椎动脉型通常表现为眩晕、恶心、呕吐等椎动脉供血不足症状，也可有脑干供血不足症状,如肢体麻木、感觉异常、持物落地、对侧肢体轻瘫,此外尚有声嘶、失言、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及霍纳氏综合征；交感神经型常出现头晕、眼花、耳鸣、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。颈椎病的诊断常有耐于临床表现结合x线、ct、mri等影像学检查。
        6  遗传性神经病
        遗传性神经病表现为运动、感觉和自主神经的混合病变。神经生理学检查可以发现大神经纤维和细神经纤维受累，表现为脱髓鞘和轴突病变。 其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和x连锁遗传，但有的病人没有明确的家族史。
        有的遗传性神经病（如遗传性运动和感觉神经病、遗传性感觉和自主神经病和遗传性运动神经病）仅累及神经系统[12,13]，常见的表现还有不同程度的肢体乏力、肌肉萎缩、反射减弱、肢体疼痛、感觉缺失等，病人还可以出现无汗、营养不良性溃疡、肢端受损、应力性骨折、骨髓炎等。而有的遗传性神经病（如家族性淀粉样变性神经病变、fabry病、卟啉病、脂代谢紊乱和血β-脂蛋白缺乏症）除神经系统表现外还可以伴有多系统损害。其临床表现包括感觉运动神经病变、玻璃体混浊、肾病和心肌病，也可能因感觉和自主神经受累而出现体位性低血压[14]。
        7  副肿瘤性神经病
        副肿瘤性神经病变极少见，它是恶性肿瘤的神经免疫学并发症。该病多为小细胞肺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸腺瘤所引起。这些肿瘤诊断后，通过敏感治疗可能使其局限。虽然几个特殊的临床综合症已被公认，但本病的在神经系统的临床表现仍是多种多样。其中最常见于小细胞肺癌，小细胞肺癌的病人中有24%出现周围神经系统症状，最常受累的是感觉神经，细神经纤维和大神经纤维也可能受累。
        8  血管炎、结缔组织病和其他免疫病
        血管炎、结缔组织病和炎性神经病变都可以神经病变为其突出表现。胶原血管性病变和风湿性病变（如系统性红斑狼疮[15]、类风湿性关节炎、结节性多动脉、炎系统性硬化病罕见）均可出现多神经炎或全身性感觉运动神经病变，并常出现细神经纤维和自主神经受损症状。这些病人可以通过腓肠神经活检而明确诊断。
        9  结论
        最近的研究表明，50%的糖尿病患者可能存在一个潜在的引起神经病变的其他病因，而有的病人这样的病因可能还不只一个。 我们在诊断治疗糖尿病神经病变的同时，应该想到这些可能引起神经病变的其他原因，并作排除，以提高其治疗效果。
参 考 文 献
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