作者：李昌茂 郑智超 刘新通 王丽娟 卢海克

【摘要】目的：探讨数字减影血管造影和高频超声诊断颈动脉粥样硬化的优劣。方法：对100例临床怀疑颈动脉硬化的住院患者行数字减影血管造影和颈动脉超声检查，观察颈动脉管腔内径，颈动脉内中膜厚度，有无斑块及其性质、部位，有无狭窄并计算狭窄率。结果：颈动脉斑块发生部位以颈总动脉分叉处最多见。100例患者经高频超声检查有80例患者检出动脉硬化，75例患者检出动脉硬化斑块，其中轻度狭窄45例，中度狭窄26例，重度狭窄4例；100例患者经数字减影血管造影检查有70例患者检出动脉硬化斑块，其中轻度狭窄41例，中度狭窄25例，重度狭窄4例。结论：高频超声诊断颈动脉粥样硬化斑块检出率高于血管造影，联合应用两种技术对颈动脉粥样硬化的病因、诊断、临床治疗及术前评估与术后随访意义重大意义。
【关键词】血管造影术；数字减影；颈动脉；动脉硬化；超声检查
        脑梗死占据美国死亡榜的第三位，也是最常见的致死、长期致残和住院的原因之一[1]，也是目前我国人群的主要致死原因之一，颈动脉狭窄被认为是缺血性脑血管病的独立危险因素[2]。WwW.11665.cOM约20 %～30 %的脑梗死是由相应的颈动脉狭窄、栓子脱落引起[3]。因此，准确地评估颈动脉粥样硬化和正确治疗有非常重要的临床意义。数字减影血管造影(digital subtraction angiography dsa)是诊断颈动脉狭窄的金标准，颈动脉超声检查则具有无创、价廉、操作简易、可以多次重复检查等优点，两种检查方法可提供动脉狭窄程度、粥样硬化斑块的局部特征和形态等不同信息。本研究将高频超声与数字减影血管造影进行对比，探讨两种检查方法的优缺点及诊断价值。
        1资料与方法
        1.1研究对象：选择2009年1月-2009年12月在我院神经内科住院的临床怀疑颈部血管狭窄的患者100例，其中男性65例，女性35例，年龄55-78岁，平均65.7±8.1岁。在dsa前行颈动脉二维超声及彩色多普勒检查。
        1.2仪器与方法：高频超声检测:使用 ge vivid 7 型彩色多普勒超声仪,线阵式探头频率 7～10 mhz。对颈动脉起始段至颈内外动脉入颅段前进行连续纵切和横切扫查,依次为颈总动脉、分叉部及颈内外动脉,并进行彩色及频谱多普勒检查，观察并记录管腔内径、内-中膜厚度(imt)、管腔内膜连续性、有无粥样硬化斑块及其大小、部位、斑块回声、有无管腔狭窄及其程度。狭窄率计算方法为:狭窄率=(血管内径-最窄处内径) /血管内径。狭窄分级：(1)轻度：狭窄<50%:颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速<120cm/s;(2)中度：狭窄为 50%～70%，颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速>120cm/s;(3)重度：狭窄71-99%,颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速>170cm /s;(4)闭塞: 狭窄100%，闭塞段见血栓，未见血流信号。imt诊断标准：正常<0.9mm，≥0.9mm即为增厚，局部 imt>1.3 mm诊断为粥样斑块。
        dsa方法:采用ge innova 4100平板式全数字化心血管机，采用改良的 seldinger 技术穿刺股动脉，行主动脉弓造影及高选择性全脑血管造影，测量 cca、 ica 颅外段最狭窄处管径及狭窄程度。造影结束后，由两位有经验的医师分析造影结果。颈动脉狭窄率采用北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究(nascet)法进行计算[4]。
        2结果
        （1）dsa及高频超声检出颈动脉硬化斑块最多分布于颈动脉分叉部，见表1；图1，2；
        表1两种检查方法检出斑块的分布情况
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        100例患者经高频超声检查有80例患者检出动脉硬化，75例患者检出动脉硬化斑块，其中轻度狭窄45例，中度狭窄26例，重度狭窄4例；100例患者经数字减影血管造影检查有70例患者检出动脉硬化斑块，其中轻度狭窄41例，中度狭窄25例，重度狭窄4例； 见图3，4。 
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        3讨论
        颈动脉狭窄与脑梗死的发生发展密切相关，准确、快速、早期诊断颈动脉狭窄对临床治疗和预防脑梗死的发生、发展有重要的临床意义。动脉粥样硬化是颈动脉狭窄最常见的原因，占所有病因的 90 %。本研究结果显示，颈动脉粥样硬化斑块病变部位以颈总动脉分叉处最多见，其次为颈总动脉主干及颈内动脉，颈外动脉发病率最低。这与颈动脉解剖学特点及血流动力学特点有关，颈动脉分叉处发病率最高，与该处血流不稳定，涡流、湍流较多，管壁易受到冲击，血管内膜损伤后造成血小板聚集和纤维蛋白的沉积，暴露的脂质和胶原激活凝血系统，与受损组织形成附壁血栓或增加内膜斑块面积或厚度。

        dsa目前仍是诊断血管狭窄与闭塞的金标准，其优点是可以准确显示颈动脉狭窄或闭塞的部位、程度及各级分支情况，是鉴别颈动脉完全或不完全闭塞的可靠方法;还能充分显示串连的颈内动脉狭窄，即颈内动脉2处以上的狭窄[5,6]。另外，dsa能够实时显示脑血管病血管的血流和供血情况，并能够准确地发现血管病变的部位。dsa还有利于显示病变的狭窄长度，确定狭窄段有无动脉瘤及溃疡形成，判断是否合并椎动脉、颈外动脉及颈内动脉受累[7],并有利于了解侧枝循环建立情况，可为血管治疗提供直接依据。但数字减影血管造影也有一定局限性，受投照角度和狭窄血管横截面形态的影响，血管造影的百分比血管狭窄测量方法不能真实反映解剖狭窄程度,由于血管造影只显示血管腔的情况， 只是间接反映血管内膜表面的情况，无法观察到血管壁斑块形状和稳定程度，这是血管造影在评价颈动脉狭窄时的一个缺陷， 在以下 2种情况下 dsa会低估血管管腔的狭窄程度，第一是在颈动脉斑块发生的初始阶段，血管重塑会使管壁外侧移位，此时 dsa 显示的管壁直径是正常的;第二种情况是在动脉粥样硬化病变分布广泛时，整个管腔会出现相应狭窄，不能很好地显示狭窄段与正常血管壁的分界。本研究中5例患者为高频超声检出有单纯颈动脉分叉处病变，而数字减影血管造影未检出，原因为其中4例患者斑块较小，分叉部膨大明显，另1例为偏心性斑块，受投照部位影响未能检出，还有1例患者高频超声检查为中度狭窄，数字减影血管造影检查为轻度狭窄，原因为该斑块超声显像为低回声、内见充盈缺损的溃疡型斑块，且为偏心型，受投照部位及血流动力学的影响，数字减影血管造影检查未见检查中度狭窄。
        颈动脉狭窄对人体的危害主要是由于血管狭窄处斑块脱落或血小板聚集引起血栓形成而发生缺血性脑卒中，所以对颈动脉狭窄的治疗主要在于稳定斑块，消除血小板聚集的基础。因此对颈动脉狭窄的诊断不仅要精确了解血管狭窄的程度与范围，更重要的是了解有无斑块及其性质。高频超声显像能更好地显示斑块的回声性质、 斑块表面是否规则及血管壁边界[8]。另外,分层灰度级中位数分析方法结合伪彩图能够很好地显示斑块成分, 可以发现溃疡型斑块、不均质低回声斑块，以及动脉内膜中层的厚度，并且能对斑块稳定性做出较为准确地判断[9]。正好弥补了颈动脉dsa 不能了解斑块性质及血管内膜情况等的不足。但高频超声检查也有不足。本研究中经数字减影血管造影诊断为颈动脉混合斑块的患者有 5 例高频超声诊断阴性，原因主要为5 例狭窄位于颈动脉远端近颅内段，超声检查颈动脉狭窄的不足之处主要为: ①对某些高位骑跨型颈动脉球患者，超声检查存在困难；②超声图像与 ct血管成像(cta)、磁共振血管成像(mra)比较，空间分辨力和对比分辨力仍然有限; ③常规的超声检查尚不能提供三维图像; ④超声图像的显示和判断与操作者技术水平、经验以及彩色多普勒诊断标准的设定有关。本研究中有10例患者检出单纯颈动脉内中膜增厚即颈动脉硬化，而数字减影血管造影检查阴性。
        高频超声检测简单、方便、无创伤、可重复、经济效益比高，并可观察血管的形态和血流速度，它不仅可作为心血管疾病的普查手段，还可为颈动脉内膜剥离术或介入性手术提供一个早期、 初步的信息。dsa对于侧枝循环的显示及某些高位颈动脉骑跨型病变及椎动脉等的诊断又是高频超声无法替代的。综上所述，颈动脉超声与dsa 对检查颈动脉粥样硬化各有其优缺点，联合应用对其病因、 诊断、 临床治疗及术前评估与术后随访意义重大。
参考文献
[1]thom t， haase n， rosamond w, et al. heart disease and stroke statistics-2006 update : a report from the american heart association statistics commit tee and stroke statistics  subcommittee. circulation，2006，113 :e85-e151
[2]prabhakaran s， rundek t， ramas r， et al. carotid plaque surface irregularity predict s ischemic stroke : the northern manhattan study[j].stroke, 2006,37(13):2696-2701
[3]shah mv,biller j.indications for treatment of symptomatic atheriosclerotic carotid artery disease. neurosurg clin n am，2000，11:235-246
[4]the nort h american symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators. beneficial effect of carotid endarterctomy in symptomatic patient s with grade carotid stenosis. n engl j med， 1991，325:445-453
[5]nederkoom pi， maliwp, eikelboom bc, et al. preoperative diagnosis of car otid artery stenosis accutacy of noninvasive testing [j].stroke, 2002, 33 (12):2003-2008
[6]athanas oulis ca, pl omaritoglou a. preoperative imaging of the carotid bifurcation, current trends[j]. i nt angiol, 2000, 19(5):1-7
[7]谭泽兵,张子曙,周顺科,等.颈动脉狭窄的影像学评价 [j].医学临床研究, 2007, 24(1):145-148
[8]lal bk, hobson rwnd， hameed m， et al. noninvasive identification of t he unstable carotid plaque. ann vasc surg， 2006， 20(2):167-174
[9]sztajzel r， momjian s， momjian2mayor i， et al. st ratified gray scale median analysis and color mapping of t he carotid plaque : correlation with endarterectomy specimen histology of 28 patients.stroke， 2005，36 (4):741-745