【关键词】 重症肌无力 胸腺切除术 围手术期麻醉处理
重症肌无力(mg)是神经-肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的nmj异常引起。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005～2009年共手术治疗14重症肌无力患者胸腺切除，4例术后发生肌无力危象，均抢救成功，无围术期死亡。术前进行胸部x线平片、ct、血中各种自身抗体、甲状腺功能等辅助检查。本病多见于儿童和青少年。临床特征为局部或全身骨骼肌乏力和极易疲劳、短期收缩后肌力减退、休息和用抗胆碱酯酶药物治疗后即可部分恢复，具有缓解、复发、恶化的临床特点。60%的患者表现为眼肌受累，10%的患者有延髓肌受累，10%～20%表现为肢体肌无力症状。
本病易并发其他自身免疫疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和甲状腺功能低下等。患者可因感染、电解质紊乱、精神应激、外科手术、氨基糖苷类抗生素、β受体阻滞剂、抗胆碱药等使肌无力和伴随症状加重，甚至出现肌无力危象。www.11665.Com
1.2麻醉处理 术前麻醉方法的选择，根据mg病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。了解患者心肺功能、肌无力程度及其对抗胆碱酯酶药的反应，以便掌握术中用药量。虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。
气管内插管全麻，术前需应病人应用吡啶斯的明等抗胆硷醇酶药物，口服溴吡斯的明159～92．7 mg/d，可增加迷走神经反应致心率较慢，分泌物较多，而目前应用的麻醉性镇痛药芬太尼可使心率下降，术前常规应用苯巴比妥和阿托品。用2.5 g/l布比卡因t4～5间隙硬膜外麻醉，丙泊酚2 mg/kg，司可林1.5 mg/kg，快速诱导气管内插管，麻醉机控制呼吸，术前用阿托品可防止术中迷走张力过高导致心率抑制甚至心跳骤停，术后按时管胃呲啶斯的明等药物，麻醉药物选择应注意肌船剂的应用等；术后晨起口服平时用量的溴吡斯的明，以阿曲库铵、丙泊芬，体积分数0.50的n2o来维持麻醉，术中监测心电图、呼气末二氧化碳etco2、脉搏血氧饱和度spo2、潮气量（tv）、无创血压（nibp）、手术完毕后使用布比卡因行硬膜外镇痛。
1.3 结果 本组14例病人麻醉平稳，术前、术后收缩压、舒张压、心率与插管前比较差异无显著性，术中spo2>0.98。12例患者术毕神志、肌力恢复快，正常吸气状态。2例年岁较大的患者呼吸功能差，保留气管导管回监护室，辅以机械通气、2h后顺利拔管，无病发症出现。所有患者术后镇痛良好，精神状态佳，12天内出院。
2 讨论
mg是一种获得性自身免疫性疾病，患者多为电解质紊乱、情绪不稳定、营养状况差、呼吸障碍、心血管储备功能低下、对麻醉耐受性差，尤以麻醉术后容易发生呼吸衰竭。mg胸腺切除术全麻的主要问题是掌握肌无力的病理生理机制，手术对麻醉的要求，mg患者麻醉药物的作用特点以及术前治疗药物的影响，电解质紊乱与其他药物对肌无力的影响等。手术对麻醉的特殊要求经胸骨正中切口行胸腺切除术的刺激较强烈，对肌松和镇痛的要求较高。
病人术前应有足够休息时间，给予适当的营养以增强病人体质，加强自身免疫，从而提高抗病能力。应口服抗胆碱酯酶药，尽量纠正并维持肌力在正常或接近正常水平，保证患者安全度过麻醉期。
mg患者呼吸储备低，术前应慎用镇静药及麻醉性镇痛药，尤应避免用于延髓肌受累患者，但小剂量一般并无明显影响，如研究表明哌替啶1mg/kg肌注作为经过充分准备的mg患者的术前用药是安全的。阿托品或东莨菪碱主要作用于m型胆碱受体，对nmj的n型achr影响较小，它可以拮抗抗胆碱酯酶药的m样作用(增加迷走反射，使心率减慢，分泌物增多、平滑肌痉挛等)，还可以减少围术期胆碱能危象的发生几率，因此应适量给予。术中其他注意事项抗胆碱酯酶药除了其对肌无力的治疗作用外，对平滑肌、腺体、迷走张力的影响是其副作用。它可能引起平滑肌痉挛、腺体分泌过多、迷走张力增高产生心动过缓心肌收缩力降低等。此外，感染、精神刺激、电解质紊乱特别是低钾血症、氨基糖苷类抗生素、四环素、链霉素、奎尼丁、β受体阻滞剂等因素可使肌无力和伴随症状加重甚至出现肌无力危象，这些因素应注意避免和纠正。术后密切观察、保证呼吸道通畅以及足够的通气量、防止肺部感染是降低术后死亡率的关键。手术结束后应常规送入麻醉恢复室或icu，接呼吸机支持呼吸直到肌松监测tr值或d2/dl等于或接近1时，或至少患者能抬头5s，恢复并维持正常的呼吸次数，潮气量和分钟通气量，血气、电解质正常，方可考虑拔出气管导管。拔管后有再发肌无力的可能，术后72h内是危象发生的高峰期，因此，拔管后仍然要密切观察患者的呼吸情况。胸腺切除术后可使患者对抗胆碱酯酶药的敏感性发生改变，术后这类药物用量不足(肌无力危象)或过量(胆碱能危象)均可发生问题，从而危及患者生命。一般认为，对呼吸功能满意者或某些原因需要给予机械通气的患者，可暂停用抗胆碱酯酶药，仅当出现明确的肌无力或为了恢复咀嚼、吞咽和四肢运动功能时才考虑使用抗胆碱酯酶药治疗，并提倡小剂量间歇给药。
3 小结
重症肌无力是临床少见病，病理生理机制较复杂，对肌松药反应异常。mg患者行胸腺切除术围术期呼吸管理的难度较大，mg危象严重影响着患者的围术期安全，但处理得当，仍然可以平稳度过围术期。无肌松药复合全麻下行胸腺切除术是近年的一个研究方向，但目前资料较少，有待进一步研究。
参 考 文 献
[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1987，893-894.
[2] 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，578-579.
[3] 杨明山，潘铁成，徐金枝，等.胸腺切除治疗重症肌无力围术期处理及疗效评价.中华神经科杂志，1998，6：354-357.
[4] 王健，王泉云，田奇.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响.中华麻醉学杂志，2000，20 （8）:474.
[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版牡，2003，1536-1538.
