【摘要】目的  了解某院产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分布和耐药性特点，指导临床合理使用抗生素。方法  对某院2007年1月-2010年1月间临床送检各类标本进行培养，用clsi/nccls推荐的表型确证法检测其产超广谱β-内酰胺酶,采用k-b纸片琼脂扩散法进行药敏试验,分析产超广谱β-内酰胺酶菌株的分布及耐药性。结果  2007 年产超广谱β-内酰胺酶菌检出率为16.20%，2008年为25.80%，2009年为40.96%。标本主要分布于痰，咽拭子和尿中。产超广谱β-内酰胺酶菌耐药性有明显的逐年增高趋势。它对亚胺培南呈高度敏感,对哌拉西林/他唑巴坦等联合酶抑制剂的抗生素耐药率较低,对三代头孢菌素磺胺类和喹诺酮类等抗菌药物均出现较高耐药。结论  产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分布在不同的标本中,其检出率和耐药性正在逐年增强，碳青霉烯类抗生素亚胺培南是治疗产超广谱β-内酰胺酶菌株感染的较佳药物。
【关键词】产超广谱β-内酰胺酶  大肠埃希菌  肺炎克雷伯菌  耐药性
【abstract】 to investigate the distribution and drugresistance of e ective scherichiacoli and klebsiellapneumoniae producing extended spectrum beta-lactamases(esbls) in hospital. methods  esbls was detected by clsi/nccls phenotypic confirmatory testing e.coli and k.pneumoniae  which were isolated from jan 2007 to jan 2010 in the hospital. antimicrobial  susceptibility was tested by kir by-b auer method. the distribution and drugresistance of strains producing esbls was analyzed. results  the  total detection rate of e.coli and k.pneumoniae producing esbls was 16.20% in the year of 2007. the total detection rate of e.coli and k.pneumoniae producing esbls was 25.80%  in the year of 2008. the total detection rate of e.coli and k.pneumoniae producing esbls was 40.96%  in the year of 2009, respectively. the distribution of wards mainly came from pulmonarydisease, u-rology and  icu ward. the strains producing esbls were very susceptible to imipenem,and relatively susceptible to piperacillin/tazobactam, cefoperazone/ tazobactam. the resistance rate of the strains producing esbls was high to  other antimicrobial. conclusion  the e.coli and k.pneumoniae  strains  producing esbls distribute various kinds of specimens from different wards. imipenem and meropenem of carbapenems could be better antimicro-bial   to treat the infection by strains producing esbls.
【key words】extended spectrumbeta-lactamases(esbls)  escherichiacoli  klebsiellapneumoniae  drugresistance
        自从1983年德国首次发现了产超广谱β-内酰胺酶（esbls）的臭鼻克雷伯菌，在之后短短的20余年产超广谱β-内酰胺酶菌株的感染已呈世界性流行，产esbls菌主要由肠杆菌科细菌产生，尤其以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为代表菌株。WWW.11665.coM产esbls菌不仅能水解一、二、三代头孢菌素及氨曲南,亦能水解第四代头孢菌素，而且产esbls菌株有多重耐药的特点，使临床医生在临床治疗中更加困难。本文旨在对我院2007年1月-2010年1月间产esbls肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性进行分析和统计，以期发现产esbls菌耐药的一些规律，指导临床合理使用抗生素，延缓细菌耐药性的产生，控制耐药菌株的播散和流行，制定感染控制的政策和措施。
        1 资料与方法
        1.1　标本来源　收集2007年1月至2010年1月间该院住院病人送检的痰液、尿液, 血液，咽拭子、分泌物等标本。其中2007年的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌共142 株,检出大肠埃希菌38株，肺炎克雷伯菌104株。2008年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌共213株, 检出大肠埃希菌50株，肺炎克雷伯菌163株。2009年大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌共271株，检出大肠埃希菌79株，肺炎克雷伯菌192株。剔除同一患者相同部位的重复菌株。
        1.2　抗菌药物纸片和培养基 抗菌药敏纸片 氨苄西林、头孢呋辛、亚胺培南、头孢哌酮、头孢唑林、庆大霉素、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶，阿米卡星。药敏试验培养基为m-h琼脂培养基。抗菌药物纸片及培养基均为英国oxoid公司产品。
        1.3　药敏鉴定　 将送检标本直接划在中国兰/血平板联合板上,37℃,18h～24h, 一般培养, 将鉴定为大肠埃希菌及肺炎雷伯菌按照全国临床检验操作规程, 采用k-b纸片琼脂扩散法,贴上相关药敏纸片,24h,37℃判断结果。
        1.4　产超广谱β-内酰胺酶菌的检测　
        1.4.1 初筛试验  按照1999年美国实验室标准委员会(nccls) 推荐的标准化纸片扩散法检测产超广谱β-内酰胺酶菌[4]。
        1.4.2 确证试验  按照1999年美国实验室标准委员会(nccls)推荐的标准化纸片扩散法检测产超广谱β-内酰胺酶菌[4]。
        2  结果
        2.1大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检出率（见表1）: 
        
        2.2 产esbls大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌三年的耐药率（见表2 ）  
        

        2.3 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌在不同标本中的分布情况（见表3） 
        
        3 讨论
        表1中可以看出，从2007年到2010年，大肠埃希菌产esbls菌检出率由2007年的15.78%，上升到2008年的24.00%再到2009年38.00%，肺炎克雷伯菌产esbls菌检出率由2007年的16.35%上升到2008年的26.38%再上升到2009年的42.00%，其检出率呈逐年上升的趋势，这与国内相关报道是一致的[1]。说明产esbls大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的阳性率呈上升趋势长。
        表2反映了三年来产esbls大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药情况。近年来,产酶菌株在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的耐药率逐年上升，产酶菌株对各种抗生素耐药率明显高于不产株。产酶菌株对青霉素类，第三代头孢菌素类均表现高度耐药，但对碳青霉烯类十分敏感,说明亚胺培南是治疗产超广谱β-内酰胺酶菌株感染的较佳药物[2]。对第四代头孢菌素类，头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，阿莫西林/克拉维酸亦有较高的敏感性。使用加酶抑制剂复合抗生素的菌株耐药率较对应的单剂药物均有明显降低,说明酶抑制剂仍然是对产酶菌株的有效药物。本实验中仍有一部分β-内酰胺类抗生素和酶抑制剂合剂对于产细菌的敏感率较低,其原因可能是长期应用酶抑制剂治疗，使得细菌对酶抑制剂敏感性下降,或者细菌为高产酶株[3]。
        产酶菌株对氨基糖苷类药物的耐药性:庆大霉素高度耐药,对大肠埃希菌的耐药率达到了83.33%，对肺炎克雷伯菌的耐药率达到了70.37%，而阿米卡星对大肠埃希菌的耐药率仅为33.33%，对肺炎克雷伯菌的耐药率为29.63%，形成这种敏感性差异的主要原因可能是这些菌株携带了不同的氨基糖苷类修饰酶基因[6],以致药物修饰酶基因作用底物不同,而产生了不同的耐药表型[5]。
        大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率已达80%,与国内报道相仿[5]，而国外此项耐药率不到5%[6]，这种高耐药的形成可能与近年来喹诺酮类药物滥用有关，因此对喹诺酮类药物的使用应适当加以控制。  
        本研究中还发现；三年来共有120株携带的菌株表现出对三代头孢类，氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类药物同时耐药的多重耐药现象,产生这种现象的可能原因是编码的基因常与氨基糖苷类钝化酶等其他耐药基因位于同一接合质粒上[7],该质粒的菌株间传播,使得产酶菌株也对氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物产生耐药，但还需进一步分析和考证。
        本次检测的产esbls菌株的标本分布主要集中在痰液、咽拭子及尿液中,这与上述标本分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最多有关，可见产esbls菌株监测时，以上标本应列为重点监测对象。
参 考 文 献
[1]林红燕,叶晓光,魏衍超.产超广谱β-内酰胺酶菌耐药谱3年的变迁[j].中华医院感染学杂志,2003,13(9):868-870.  
[2]苏维奇,李莉,陈华波,等.产超广谱β-内酰胺酶阳性率及药物敏感试验[j].中华医院感染学杂志,2003,13(7):681-683.
[3]王燕,李苏利,李杨. 细菌产超广谱β-内酰胺酶的研究概况.现代中西医结合杂志，2006 dec,15(23)： 3312-3314.
[4]clinical and laboratory standards institute  (clsi/nccls).performance standards for antimicrobial   susceptibility testing,fifteenth informational  supplement[s],2005.m100-s15.
[5]冯旰珠,赵水娣,沈立.下呼吸道细菌产超广谱β-内酰胺酶耐药性分析.药学与临床研究，2007，15（1）：54-56.
[6]孙秋玲,叶冬青,李旭.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性研究.中国抗感染化疗杂志,2004,4(1):33.
[7]朱德姝,汪 复,胡付品,等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病学杂志,2004,22(2):154-159.