【摘要】目的 探讨早期手术对外侧裂区脑挫裂伤预后的影响。方法 回顾分析54例外侧裂区脑挫裂伤早期手术患者的临床及影像学资料。结果 术后死亡6例。48例随访3～6个月，平均4个月，根据gos标准：良好36例，轻残8例，中残3例，重残1例。结论 外侧裂区脑挫裂伤患者采取严密观察病情变化，尽早手术及术后综合处理可获得良好的预后。
【关键词】外侧裂区脑挫裂伤 早期手术 预后
外侧裂区脑挫裂伤是临床上较为常见的一种脑损伤，其病情变化快，如处理不当，常因继发病变导致病情迅速恶化死亡。我科从2007年10月至2009年10月共早期手术治疗外侧裂区脑挫裂伤患者54例，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组54例，男38例，女16例，年龄9～75岁，平均36.5岁。伤后0.5～12小时入院。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤7例，打击伤5例。着力点：颞顶部或顶枕部46例，额颞部8例。
1.2 临床表现 患者受伤初期均有不同程度的意识障碍。WWw.11665.cOm入院时gcs 3～5分6例，6～8分12例，9～12分25例，13～15分11例。头痛、呕吐30例，躁动12例，单瞳孔散大16例，双瞳孔散大3例，伴硬膜外血肿15例，硬膜下血肿24例。
1.3 影像学表现 所有患者入院时均行颅脑ct扫描，见双侧或单侧额颞叶点片状挫裂伤灶。23例挫裂伤灶广泛且伴血肿形成立即手术。31例动态ct检查，出现挫裂伤灶融合扩大，血肿形成，中线移位>5mm 18例；中线无明显移位，但侧裂池明显受压，环池显著缩小或消失13例。
1.4 治疗 本组23例入院后急诊手术，31例入院后先行保守治疗，动态ct检查，出现意识障碍进行性加重，ct示脑挫裂伤及水肿范围增大，侧脑室受压消失，环池明显缩小或闭塞，颅内压大于250mm 水柱时尽早手术。
手术方式：采用标准外伤大骨瓣头皮切口，双侧开颅9例，单侧开颅45例，彻底清除血肿及挫裂坏死脑组织，解除对侧裂区血管的压迫。术毕脑组织肿胀仍较重者8例，行切除颞极内减压。硬膜减张缝合，去骨瓣减压。
2 结果
术后死亡6例，其中脑疝致中枢性衰竭5例，肺部感染1例。48例随访3～6个月，平均4个月，根据gos标准：良好36例，轻残8例，中残3例，重残1例。
3 讨论
3.1 手术指征的把握及时机的判断 侧裂区脑挫裂伤多为对冲性损伤，病变范围广，伤情重，病情发展迅速[1]。如等到形成脑疝后再手术，死亡率高，预后差。故应适当放宽手术指征，争取在脑疝之前尽早手术以提高抢救的成功率。下列情况应积极手术治疗：①神志清醒,但ct表现水肿较明显或有额叶和(或)颞叶血肿者;②使用脱水药物后临床症状无明显改善反而进行性加重,复查ct水肿范围扩大者;③侧裂区脑挫裂伤灶体积>20ml，中线移位>5mm，伴或不伴基底池受压者 [2]。
3.2 治疗体会 入院后对患者生命体征、神志、瞳孔变化进行严密的监测及动态ct检查，是早期发现病情恶化，尽早手术的前提。手术关键是解除血管压迫,保障脑血流灌注。本组均采用大骨瓣减压手术,要求减压范围为额—颞—顶大骨瓣区域,尽量达前、中颅窝底, 咬除蝶骨嵴, 充分暴露侧裂区,使侧裂血管充分减压,便于清除颅底挫裂坏死组织、血肿及对出血来源的止血,提高手术疗效。本组54 例均行硬膜成形和去骨瓣减压术,其中8例行颞极切除内减压术, 术后因脑疝死亡5 例, 效果满意。术中勿伤及侧裂血管主干及重要分支,减少对侧裂血管的牵拉刺激，对侧裂血管的出血、渗血,采用明胶海绵压迫止血, 避免用双极电凝灼烧,保护好侧裂区血管及脑组织。电凝止血时功率要小,及时用生理盐水冷却降温,减少热传导,忌用双极电凝大面积烧灼[3]。术中蛛网膜下腔出血较多时,应尽量将侧裂区蛛网膜下腔敞开较大裂口,用大量生理盐水冲洗，这样可减少术后发生血管痉挛及出现大面积脑梗塞的发生率。
参 考 文 献
[1]彭建民.扩大翼点入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤[j].中华神经外科杂志,2005,21(5):306-308.
[2]江基尧.急性颅脑创伤的手术规范[j].中华神经外科杂志,2008,24(2):155.
[3]马立鑫,王学忠. 脑损伤手术时侧裂区脑部血管的保护[j].中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5 (6) : 554-555.
