【摘要】  目的 量化分析枕下远外侧入路 （fla） 中不同程度骨切除对斜坡中央凹陷区的显露范围以及手术操作空间的影响。 方法 利用ct和立体定向仪对20例甲醛溶液固定的头颅标本标记斜坡中央凹陷区中心点，采用fla入路，骨切除分四步进行：磨除颈静脉结节，部分乳突切除，枕髁全切，c1侧块切除；分别于每一步骨切除及血管神经牵拉完成后测量斜坡中央凹陷区的显露范围和位于中心点上方15 cm处术者的操作范围。 结果 颈静脉结节磨除后，斜坡中央凹陷区的显露面积为 （123 ± 35） mm2，占fla入路完成后显露总面积的89%；提供的手术操作空间为 （6 095 ± 247） mm2，占fla入路完成后总操作空间的69%。 结论 磨除颈静脉结节为经fla入路显露斜坡中央凹陷区的关键步骤；部分乳突切除可进一步改善操作空间，但未能显著增加斜坡中央凹陷区的显露；全切枕髁和侧块不能显著增加斜坡中央凹陷区的显露和操作空间。

    【关键词】  颅窝 后 中央凹陷 数量化研究 枕下远外侧入路

    quantitative study of treatment of the lesion at the depressed area in the center of the clivus

    via far lateral suboccipital approach

    li aimin, yan shiwei, liu xiguang, et al.

    department of neurosurgery, affiliated lianyungang hospital of xuzhou medical college, lianyungang 222000, china

    abstract：  objective  to quantitatively analyze effects of bone resection on the surgical freedom and exposure of the depressed area in the center of the clivus via far lateral suboccipital approach (fla).  methods  central point at the central clival depression was marked with the help of ct and stereotactic apparatus in 20 formalin-fixed cadaveric heads. the bone resection was divided into four steps via fla: ① drilling of the jugular tuberculum; ② partial mastoidectomy; ③ removal of the occipital condyle; ④resection of the lateral mass of c1 with mobilization of the vertebral artery. after each step of the bone resection was completed, the exposed area of the central clival depression and the area of exposure 15 cm above the central point were calculated.  results  after the jugular tuberculum was striped, the area of the central clival depression obtained was merely 123±35 mm2 that was 89% of surgical exposure area via fla; while the surgical freedom was 6 095±247 mm2 that was 69% of the area which the final step provided.  conclusion  drilling of the jugular tuberculum is the key step for access to the central clival depression. partial mastoidectomy can result in a significant increase in surgical freedom, but only a modest increase in the exposure of the central clival depression. removal of total condyle and resection of the lateral mass of c1 could not increase the surgical freedom and exposure of the central clival depression.

    key words:  cranial fossa, posterior;  central clival depression;  quantification study;  far lateral suboccipital approach        

    在众多入路中，经枕下远外侧入路 （fla） 能较好地显露颅颈交界处和中、下斜坡的病变，因而为大量颅底外科学者们熟悉并广泛运用。WWw.11665.Com本研究主要通过对fla中不同程度的骨切除及血管神经牵拉后对斜坡中央凹陷区的显露范围及术者可操作空间进行数量化描述，为临床操作提供客观依据。

    1    材料与方法

    1.1    材料　　  甲醛溶液固定的头颅标本20例，高速磨钻，立体定向仪，三钉头架，常规开颅器械、显微外科器械，激光测距仪，光学平板及支架，滑轨及光具座，手术显微镜，游标卡尺等。

    1.2    方法    操作前对头颅标本进行标记，并于顶枕部近中线切开头皮，钻一骨孔，以备立体定向针的刺入。对所有头颅标本行薄层 （层厚1 mm） ct扫描，根据结果连接内耳门上缘线中点与颈静脉结节上缘线中点，该线的中点即斜坡凹陷的中心点。采用立体定向仪，准确地将立体定向针通过预先钻好的骨孔刺入斜坡中央凹陷区中心点，记为点1，以甲紫标记，作为测量斜坡中央凹陷区的暴露范围和操作空间测量的参考点。

    将头颅标本运用三钉头架固定于手术位，皮肤切口采用倒l形切口，翻开头皮及浅筋膜后，将胸锁乳突肌从乳突尖上剥离，向外侧翻转，分离头夹肌、头长肌、头半棘肌并向内侧翻转，显露枕下三角，切除附着在横突上的上斜肌和斜肌，从骨膜下分离c1后弓，从横突孔沿c1后弓的椎动脉沟由外向内分离，直至中线，仔细分离出从c2横突至硬膜入口处的椎动脉。行枕下开颅，内侧至中线，上至横窦下缘，外侧至乙状窦边缘，咬去c1后弓，磨开横突孔，将从c2神经根至硬膜入口的椎动脉向内侧游离，行枕髁内后上1/3切除 （图1）。完成骨切除后于乙状窦后方打开硬膜，留下包绕椎动脉的硬膜袖套，使椎动脉前移，切口通过枕骨大孔区，垂直向下到达颈髓区域，在神经根出入区后方的鞘囊两侧打开硬脊膜，打开椎动脉周围的硬膜环，使椎动脉获得最大范围的移动。寻找预设的斜坡中央凹陷区中心点，测量操作空间及显露的中央凹陷区面积。以后操作按如下步骤进行：磨除颈静脉结节 （图2）；部分切除乳突，去除乙状窦表面骨质，显露面神经管垂直段及颈静脉球，勿损伤后半规管及前庭，将乙状窦向外侧牵开；全切枕髁；全切c1侧块，充分游离椎动脉。分别于每一步骨切除完成后测量斜坡中央凹陷区的显露范围和操作空间。

    斜坡中央凹陷区暴露范围的测定：为方便测定，本实验以点1为中心在斜坡平面上选取7个辅助点，即点2～点8 （图3）：点2在对侧颈静脉孔内上角，点3在对侧内耳孔内上角，点4在点2与点3连线的中点，点5在同侧内耳孔内上角，点6在同侧颈静脉孔内上角，点7在点5与点6连线的中点，点8在点1最下方。随着每一步手术操作的进行，斜坡中央凹陷区的暴露范围将逐渐扩大，周围的辅助测量点将逐渐向周围漂移。连接辅助测量点，可在斜坡平面形成不规则的多边形，该多边形的面积即为所暴露的中央凹陷区面积；通过连接点1与周围测量点，可形成多个三角形，将三角形的面积叠加，即可求得该多边形的面积。

    手术操作空间的测定：实验中我们测量距斜坡中央凹陷区中心点上方15 cm处的操作空间面积，作为操作空间的大小。实验前确定好操作的偏离方向，具体为枢椎棘突方向、枢椎两侧横突方向、两侧外耳孔方向、鼻根方向。利用水平尺和光学平台在操作台旁建立一测距平台，平台上置滑轨 （x轴） 和激光测距仪 （y轴），调节平台高度水平以移动激光测距仪，使发出的水平光线距斜坡中心点垂直方向上15 cm处。将立体定向针置于不同操作方向，通过移动测距仪测得不同操作方向的坐标点，建立坐标平面，连接各坐标点即可获得一空间多边形，通过计算该多边形的面积来求得操作空间。

    1.3    统计学处理    数据均采用x ± s表示，采用方差分析法对所得数据进行比较。

    2    结    果 （表1）

    在完成枕髁后内上方1/3切除及打开硬膜后，因颈静脉结节的阻挡，无法窥及斜坡中央凹陷区，从面、听神经和后组脑神经之间可见斜坡中央凹陷区的外侧部分，但难以观察到其中心点。在磨除颈静脉结节后，显露斜坡中央凹陷区的面积达 （123 ± 35） mm2，占整个入路完成后显露面积的89%，部分乳突切除、枕髁全切除后的显露面积分别占fla入路完成后显露面积的93%和97%；各步骤骨质切除之间比较，显露面积差异均无统计学意义。颈静脉结节磨除后操作空间为 （6 095 ± 247） mm2，占fla入路完成后总操作空间的69%；部分乳突切除后操作空间增加，占fla入路完成后总操作空间的88%；与颈静脉结节磨除后比较，差异具有统计学意义。部分乳突切除后，向外侧牵开乙状窦，增加了经面听神经和后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，改善了手术操作空间。

    3    讨    论

    1978年，seeger[1]首先描述了采用fla入路，通过切除部分枕髁以处理延髓腹侧病变。此后，越来越多的学者对此入路进行了改良，用于处理上颈髓和枕大孔腹侧、下斜坡、颈静脉孔处的病变。该入路可扩大手术视野，减少对脑干和重要血管、神经的牵拉与损伤，增加手术的安全性[2]。随着改良入路的研究和应用，fla入路变得逐渐成熟。1994年，sekhar等[3]报告通过切除颈静脉结节到达中斜坡，扩展了fla入路的显露范围。2000年，spektor等[4]以枕大孔腹侧为中心对枕下远外侧入路进行了量化研究，指出颈静脉结节的切除是该入路到达中斜坡的关键步骤。day[5]先后改进了颈静脉结节的磨除技术，采用硬膜下磨除，减少了后组脑神经的损伤机会。

    本研究采用fla入路，以斜坡中央凹陷区中心点为中心，逐步扩大骨切除，量化研究斜坡中央凹陷区的显露范围及操作空间的变化；结果表明：增加枕髁切除范围可使枕大孔前方的显露和操作空间逐渐得到改善。但其同时也增加了颈枕的不稳定性和舌下神经的损伤机会[6-7]。vishteh等[8]对单侧枕髁切除后的颈枕稳定性进行了生物力学研究，认为咬除50%以上的枕髁能显著增加环枕关节各方向的过度活动，增加其不稳定性，需行颈枕融合。本研究与熊剑等[9]报告的一样，仅磨除枕髁后内上方1/3 （图2），维持了颈枕稳定性。未行颈静脉结节切除时，在后组脑神经后下方无法看到斜坡中央凹陷区，在舌咽神经与面听神经复合体之间仅能看到斜坡中央凹陷区外侧部分，未能观察到预设的中心点。颈静脉结节磨除为fla入路显露斜坡中央凹陷区的重要步骤。传统的颈静脉结节磨除在硬膜外进行[10]，于颈静脉球下表面与舌下神经管上方之间磨除，操作空间较小且直视困难；本研究于硬膜下行颈静脉结节磨除，减少了对颈静脉球和后组脑神经的损伤。完成颈静脉结节磨除后，斜坡中央凹陷区的显露明显改善，可见同侧与对侧的椎动脉及其汇合处、基底动脉与其分出的小脑前下动脉及岩下窦等结构 （图3）；显露面积达 (123 ± 35） mm2，占整个入路完成后显露面积的89%，增加了经面听神经与后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，显著改善了手术操作空间。枕髁和c1侧块的全切除没有显著增加斜坡中央凹陷区的显露和手术操作的空间，且破坏了环枕关节，增加了颈枕的不稳定性，需行手术融合。因此，我们主张在fla入路处理斜坡中央凹陷区病变时无需过多磨除枕髁，枕髁的磨除程度主要针对下斜坡和枕大孔腹侧空间的显露。

    本研究结果表明：颈静脉结节切除是经fla入路处理斜坡中央凹陷区病变的关键步骤；部分乳突切除增加了经面、听神经和后组脑神经之间显露斜坡中央凹陷区的视角，显著改善了手术操作空间；枕髁和c1侧块的全切除不能显著增加斜坡中央凹陷区的显露和手术操作空间。

【参考文献】
[1] seeger w. atlas of topographical anatomy of the brain and surrounding structures [m]. wein: springer verlag, 1978: 486-489.

[2] 曾效恒, 刘建芝, 欧阳四新, 等. 枕下远外侧入路模拟手术显微解剖观察 [j]. 解剖与临床, 2004, 9(2): 122-123.

[3] sekhar l n, kalia k k, yonas h, et al. cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space [j]. neurosurgery, 1994, 35(3): 472-483.

[4] spektor s, andenson g j, menoney s o, et al. quantitative description of the far-lateral transcondylar trans- tubercular approach to the foramen magnum and clivus [j]. j neurosurg, 2000, 92(5): 824-831.

[5] day j d. intradural jugular tubercle reduction to enhance exposure via the transcondylar approach: technical note [j]. neurosurgery, 2004, 55(1): 247-251.

[6] dowd g c, zeiller s, awasthi d. far lateral trans- condylar approach: dimensional anatomy [j]. neurosurgery, 1999, 45(1): 95-100.

[7] margalit n s, lesser j b, singer m, et al. lateral approach to anterolateral tumors at the foramen magnum:factors determining surgical procedure [j]. neurosurgery, 2005, 56(2 suppl): 324-336.

[8] vishteh a g, david c a, marciano f f, et al. extreme lateral supracerebellar infratentorial approach to the posterolateral mesencephalon: technique and clinical ex- perience [j]. neurosurgery, 2000, 46(2): 384-389.

[9] 熊剑, 章翔, 周晓平, 等. 枕下远外侧经髁手术入路的显微解剖研究 [j]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(4): 342-345.