作者：杨忠，徐坚民，单军，李莹，龚静山，黄国鑫
【摘要】 目的： 探讨鼻咽癌茎突前后间隙的核磁共振（mri）表现与蛋白p53表达的关系. 方法 ： 收集首次放射 治疗 前行mri检查且临床资料完整的鼻咽癌患者104例，用sp法检测p53蛋白的表达情况， 分析 茎突前后间隙浸润的mri表现与p53蛋白的关系. 结果： 影像学茎突前间隙浸润59例，其中ⅰ型18例，ⅱ型20例，ⅲ型21例；茎突后间隙浸润42例. 鼻咽癌p53蛋白阳性表达率为82.7%（86/104）；茎突前间隙未浸润组p53蛋白阳性表达率为37/45(82.2%)，茎突前间隙浸润组为83.1%(49/59)，两者之间差异无统计学意义（χ2=0.012，p=0.912）. 茎突前间隙浸润组中ⅰ型为77.8%（14/18），ⅱ型为80.0%(16/20)，ⅲ型为90.5%(19/21)，p53表达率逐渐增高，但差异无统计学意义(χ2=1.288，p=0.525). 茎突后间隙浸润组p53蛋白的阳性表达率92.9%(39/42)，茎突后间隙未浸润组为75.8%（47/62），两者之间差异有统计学意义（χ2=5.086, p=0.024）. 结论： 鼻咽癌p53表达较高，茎突后间隙的浸润与p53蛋白的表达有关，茎突前间隙的浸润与p53蛋白的表达关系不大.
【关键词】 鼻咽肿瘤；磁共振成像；蛋白质p53；茎突前间隙；茎突后间隙
0引言
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, npc）是我国南方地区的高发肿瘤. 核磁共振（magnetic resonance imeging,mri）已广泛 应用 于npc的诊断和分期. 茎突前后间隙为鼻咽癌常见的浸润部位，而p53蛋白在鼻咽癌中的作用机制也得到较为明确的阐述. 探讨茎突前后间隙浸润的mri表现与p53蛋白的关系，可为mri在反映鼻咽癌的恶性程度，对肿瘤的临床分期、放疗计划的制定、以及肿瘤的预后等方面提供 理论 依据.
1对象和方法
1.1对象收集1995/2001深圳市人民 医院 经病理确诊的鼻咽癌患者324例，其中首次mri检查前未做任何治疗，临床资料完整的104(男62，女42)例，年龄14~78（平均43.6）岁. 鳞状细胞癌60例，其他病理类型44例.
1.2方法全部病例均使用simens1.0超导型mri仪，头部线圈、自旋回波序列扫描，常规使用t1wi横断（tr 500 ms，te 15 ms），t2wi横断、冠状面成像（tr 5000 ms，te 120 ms），层厚4～6 mm. 增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺（gddtpa）按0.1 mmol/kg，经肘静脉团注，扫描位置及条件同平扫t1wi序列. 采用sham等［1］的三线法，对茎突前间隙浸润程度进行分类. 取内侧翼板游离缘与颈内动脉外缘的联线为第一线;内侧翼板基底部舟状窝与茎突联线为第二线;外侧翼板游离缘与下颌骨升支后缘的联线为第三线. 肿瘤浸润范围未达到第一线为无茎突前间隙浸润；达到或超越第一线为ⅰ型茎突前间隙浸润,依次为ⅱ型、ⅲ型茎突前间隙浸润.
采用sp法pbs置换一抗作为阴性对照，用已知的结肠癌标本作为阳性对照. 结果判断及记数由专人单盲阅片. p53蛋白表达以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性, 每例切片连续观察4个高倍视野(×400)，每个视野计100个癌细胞中的阳性细胞数，取其平均值，阳性细胞数<10%为（-），10%≤<25%为（±），25%≤＜50%为（+），50%≤为（++）［2-4］.
统计学处理：应用spss10.0统计软件进行统计分析,组间率的比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1影像学表现与p53蛋白表达茎突前间隙浸润59例，其中ⅰ型18例（图1a）,ⅱ型20例（图1b）, ⅲ型21例（图1c）；茎突后间隙浸润42例（图1d）. p53蛋白异常表达可以在鼻咽癌细胞及不典型增生中观测到，正常细胞及细胞间质中未见表达，p53蛋白的阳性表达率为82.7%，其中（-）为18/104（17.3%），（±）为5/104（4.8%），（+）为33/104（31.7%），（++）为48/104（46.2%）.
2.2茎突前间隙的浸润程度与p53蛋白表达的关系茎突前间隙浸润组p53蛋白的阳性表达率为49/59(83.1%)(图2a),茎突前间隙未浸润组p53蛋白的阳性表达率为37/45(82.2%)(图2b)，两组之间阳性表达率差异无统计学意义（χ2=0.012，p=0.912，表1). 按 文献 ［1］的方法将茎突前间隙的浸润程度分为ⅰ，ⅱ，ⅲ型，茎突前间隙浸润ⅰ型p53蛋白阳性表达率77.8%（14/18），ⅱ型为80.0%(16/20)，ⅲ型为90.5%(19/21)，p53蛋白阳性表达率逐渐增高，但差异无统计学意义(χ2=1.288，p=0.525,表1）.
a: ⅰ型茎突前间隙浸润； b: ⅱ型茎突前间隙浸润； c: ⅲ型茎突前间隙浸润； d: 茎突后间隙浸润.
图1鼻咽癌mri表现（略）
a: 阳性表达； b: 阴性表达.
图2鼻咽癌组织p53蛋白表达sp ×400（略）
2.3茎突后间隙的浸润与p53蛋白表达的关系茎突后间隙浸润p53蛋白的阳性表达率39/42（92.9%），茎突后间隙未浸润的p53蛋白阳性表达率47/62（75.8%），两者之间的阳性表达率差异具有统计学意义（χ2=5.086, p=0.024，表1）.
表1茎突前后间隙浸润与p53蛋白表达的关系（略）
3讨论
mri由于具有良好的软组织分辨率，可以分辨鼻咽黏膜，周围间隙内肌群、血管，并可以多参数、多方位成像，因而可以更加准确的了解茎突前后间隙的浸润情况. 茎突前间隙是颈深部的一个重要的解剖结构，主要由脂肪组成. 鼻咽癌多发于咽隐窝，早期易于黏膜下浸润，向外侧和后外侧浸润茎突前间隙，因而茎突前间隙的浸润改变是鼻咽癌的一个重要的特征之一. 茎突后间隙又称颈动脉鞘间隙，鼻咽癌各方向蔓延几率不同与原发灶的好发部位有关，通常认为鼻咽癌好发于咽隐窝区，故毗邻的颈动脉鞘区浸润率较高. 但也有作者认为鼻咽癌有沿着神经血管束、颅底空道、裂隙蔓延的趋势对其浸润方向有一定的 影响 ［5］，鼻咽侧壁咽颅底筋膜后部有其唯一的裂隙，即morgagni窦［6］. 茎突后间隙内有颈动脉鞘，第9，10，11，12对颅神经，颈上神经节和咽后侧组淋巴结等重要结构，所以在鼻咽癌的扩散、分期和预后等方面有重要的意义. 茎突后间隙浸润的mri表现为软组织肿块影，脂肪间隙模糊、消失，颈内动、静脉边界不清等，肿瘤可以直接侵入此间隙或转移至该区的淋巴结，一般情况下如果是肿瘤的直接蔓延，可见肿块与侧壁的肿瘤相连，两者间相互联合无脂肪间隙存在；如为肿大的淋巴结，则肿块影与侧壁间可见散在分布的脂肪间隙影. 更为重要的是蔓延的肿块影的信号与原发灶的肿瘤的信号相一致，而转移的淋巴结的信号则与原发部位肿瘤的信号不同. 因此mri可以区分肿瘤的直接蔓延或为转移的淋巴结.
p53蛋白只在人npc组织中和癌旁不典型增生的上皮中有表达，而在鼻咽正常组织中无表达，大多数 研究 ［7-8］报道p53蛋白的表达率在80%左右，本组资料p53蛋白的阳性表达82.7%，与 文献 相符. 由于p53蛋白的表达率高达80%，提示p53蛋白的表达可能与npc的发生有密切的关系. 我们采用sham等［1］的测量 方法 ，研究茎突前间隙的浸润程度，结果显示，茎突前间隙的浸润率为59/104（56.7%），p53蛋白的阳性表达率i型为77.8%（14/18），ⅱ型为80.0%(16/20)，ⅲ型为90.5%(19/21)，阳性表达率逐渐升高，无明显统计学意义. 可以认为茎突前间隙是鼻咽癌容易浸润的结构，茎突前间隙的改变是鼻咽癌的特征之一，鼻咽癌组织可以通过茎突前间隙浸润其他结构，但茎突前间隙的浸润程度与肿瘤恶性程度关系不大，并不是决定肿瘤分期、预后的重要指标. 杨立新等［9］的研究亦表明茎突前间隙的浸润不是影响复发和预后的主要因素. 茎突后间隙的浸润率为42/104（40.4%），茎突后间隙亦为鼻咽癌的容易浸润的重要结构之一. 茎突后间隙浸润的病例p53的阳性表达率为39/42（92.9%）,而没有颈动脉鞘浸润的病例组p53蛋白的阳性表达率为47/62（75.8%）,两者之间的差异有统计学意义. 提示茎突后间隙浸润与p53蛋白表达有一定相关性. 可以作为临床 治疗 方案制定的重要 参考 指标,可对肿瘤的分期及预后的判断有一定的帮助.
【参考文献】
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