【摘要】  目的 探讨机械通气患者行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗对呼吸机相关性肺炎的预防效果。方法 将120例机械通气患者均使用可冲洗气管导管，随机分为两组，每组60例，a组每天应用0.02%洗必泰溶液行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗2次，b组不进行气囊上及口、鼻咽腔冲洗，只进行持续吸引气囊上滞留物，必要时吸引口鼻咽腔分泌物。两组对照研究，观察呼吸相关性肺炎(vap)的发生率。结果 a组发生vap 12例，发生率20%;b组发生vap 31例，发生率51.7%。a组vap发生率明显低于b组，p<0.05。结论 对机械通气患者使用可冲洗气管导管，每天使用0.02%洗必泰溶液进行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗，可明显降低vap发生率。

【关键词】  可冲洗气管导管;预防;吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(vap) 是患者接受机械通气48h后和停用机械通气48h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，是机械通气患者最常见的医院内感染。在重症监护(icu) 病房，vap发生率达9%～27%，病死率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70%[1]，因此，采取有效措施预防vap的发生，对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源等具有重要意义。气管导管气囊上分泌物吸入被认为是vap 重要发病机制之一[2]。我院icu自2007年以来，对机械通气患者使用可冲洗气管导管建立人工气道，每天应用0.02%洗必泰溶液进行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗，明显降低了vap的发生率。wwW.11665.Com现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 对2007 年1月—2009年1月入住icu并行机械通气的患者，除外：(1)置管前有明确的肺部细菌感染者;(2)置管后48h内发生肺炎或伴其他感染性疾病者。按入选标准选择120例病例，均使用可冲洗气管插管经口建立人工气道行机械通气，按入院时的先后序号随机分组。双号为实验组(a组)，60 例，其中男48 例，女12 例，年龄38～81岁;单号为对照组(b组)，60 例，其中男51 例，女9 例，年龄39～85岁。插管时间为3～14天，其中颅脑手术后10例，心、胸手术后12例，中枢神经系统疾病33例，呼吸系统疾病45例，心血管系统疾病20例。两组患者在性别、年龄、意识状态、病种及气管插管时间等方面比较差异无显著性(p>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法 两组均常规进行口腔护理(生理盐水棉球)，每天2次。a组每天应用0.02%洗必泰溶液行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗2次，b组只进行持续吸引气囊上滞留物，必要时吸引口鼻咽腔分泌物。

　　1.2.1 a组具体冲洗方法(此操作需两人配合完成) 冲洗前向患者做好解释工作，以取得配合，首先应用气囊最小闭合技术调整气囊压力，以使气囊与气道完全封闭，避免冲洗液流入肺内，然后操作者将吸痰管自鼻腔送至咽后壁，协作者自可冲洗气管导管冲洗腔注入冲洗液，首先冲洗气囊上滞留物，同时操作者加负压将冲洗液吸出，这样反复逆向冲洗直至吸引液澄清为止;然后进行鼻咽腔的冲洗，协作者抽吸冲洗液自一侧鼻腔注入冲洗溶液，操作者同时用吸痰管自另一侧鼻腔将冲洗液吸出，直至吸引液澄清为止;最后进行口腔冲洗，协作者将插管固定寸带解开，一只手妥善固定插管，另一只手冲洗口腔内各面，包括双侧颊部、上腭、牙齿各面、舌下，操作者同时用吸痰管进行吸引，以插管为界左右两侧交替冲洗，冲洗完毕协作者用注射器自气管导管冲洗腔抽出气囊上残余冲洗液，再根据患者病情调节气囊压力。

　　1.2.2 b组操作方法 将气管导管冲洗腔接一次性使用负压引流球持续吸引，必要时用一次性吸痰管吸引口、鼻咽腔分泌物。

　　1.3 vap诊断标准 参照2005年美国胸科医师学会制定的vap诊断标准。使用机械通气48h后x线胸片检查显示: 肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,体格检查肺部可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一者：白细胞>10×109/l,体温在37.5℃以上,呼吸道有脓性分泌物,从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。对入选病例每3天检查胸片、白细胞、留取痰液及气囊上滞留物标本送细菌培养，每天记录体温变化，观察vap的发生率。

　　1.4 统计学方法 对所有数据应用spss13.0软件进行分析处理，组间比较计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，p<0.05差异有显著性。

　　2 结果

　　a、b两组病原菌培养、vap发生率、住院情况数据结果见表1、表2、表3。表1 a、b两组细菌学培养结果比较表2 a、b两组vap发生率比较注：*p<0.05表3 a、b两组住院情况比较

　　3 讨论

　　3.1 加强呼吸道管理对预防vap至关重要 因为气管插管或气管切开时破坏宿主上呼吸道防御系统，同时削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制，容易引发下呼吸道感染。此外患者咽部分泌物往往积聚在声门与气囊之间，随着患者呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道，而且气囊上分泌物积聚，使细菌易于生长。另外，声门与气囊之间间隙由于气囊压迫，血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对较低，有利于细菌繁殖，因此，有效清除气囊上滞留物，是预防vap的重要措施之一。此外，由于人工气道的建立，使患者的清理鼻腔分泌物能力下降，在临床护理中，患者气囊上滞留物及鼻咽腔分泌物多较黏稠，单纯吸引难以吸出，因此本研究改进了气道护理方法，采用气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗，清除气囊上滞留物及口、鼻咽腔黏稠分泌物。表2资料显示，联合冲洗组发生vap 12例，发生率20%，单纯持续吸引组发生vap 31例，发生率51.7%，p<0.05差异有显著性，明显减低了vap的发生率。

　　3.2 0.2%洗必泰冲洗 口腔是微生物寄居和滋生的最佳环境，经口气管插管患者由于破坏了口腔部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效消除功能，导致口腔内微生物在温暖潮湿的口腔内繁殖[3]。经口气管插管患者保持口腔清洁十分重要，口腔护理可达到维持口腔及牙齿清洁，避免口腔内微生物繁殖的目的，防止口腔感染及并发症发生。传统的单纯口腔护理不能将口腔内狭缝中分泌物彻底清除，而我们利用冲洗方法可使液体均匀分布到口腔的每个部位，利用液体冲洗的力量及顺位引流，使粘附于口腔黏膜的微生物脱落而随着冲洗液被吸出，达到有效清洁并去除菌斑，较好地控制细菌感染，减少口臭发生率、增加舌苔转薄率、减少口腔感染，改善病人的舒适度及气管插管病人并发症的发生。应用0.02%洗必泰溶液进行冲洗，120例患者对洗必泰溶液均未出现不良反应，洗必泰对革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌都有强杀菌力[4]，且洗必泰作用时间能持续4～6h，因此本研究选用0.02%洗必泰溶液进行冲洗。表1资料显示，应用洗必泰行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗，做痰培养有23株，而持续吸引不行气囊上及口、鼻咽腔冲洗组，做痰培养有34株，p<0.05差异有显著性。

　　3.3 两组住院情况比较 表3资料显示，使用洗必泰每天2次的气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗的患者，其使用机械通气时间(156.34±40.12)h，icu住院时间为(202.23±42.25)h，而未冲洗组机械通气时间(208.45±52.18)h，icu住院时间为(256.34±55.68h)，p<0.05差异有显著性。以上研究显示，应用洗必泰每天定时行气囊上及口、鼻咽腔联合冲洗对预防vap发生有明显效果，同时可减轻病人痛苦，降低医疗费用，因此在临床工作中有推广意义。但此操作必须两人配合完成，以保证患者安全，操作过程中也有患者不耐受情况发生，所以操作前要详细评估患者病情，充分向患者做好解释工作，以取得配合。当操作过程中患者出现剧烈咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降，心率、心律或血压明显变化，以及患者出现明显躁动时，应立即停止操作，以确保患者安全。

【参考文献】
  　1 american tho racic society, infect ious d iseases society of america. guidelines for the management of adults with hospital acquired, vent ilato rassociated,and healthcare associated pneumonia.am jresp ir crit carem ed, 2005, 171 (4) : 388-416.

　　2 何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点.中华结核和呼吸杂志，2001，24(6)：326-327.

　　3 谭少屏,叶妙红,梁燕娜,等. 冲洗法在经口行气管插管病人口腔护理中的应用.中国实用护理杂志,2004,20(6):36-37.

　　4 刘雪，徐仲璇，李丽.洗必泰在机械通气病人口腔护理中的临床应用.临床护理杂志，2008，04，7(3):74-75.