【摘要】 目的： 观察急性下壁心肌梗死心电图定位诊断方面，头胸导联是否具有与常规导联一样的价值. 方法 ： 对于正常人和经冠状动脉造影确诊的急性下壁心肌梗死患者，同步记录常规导联心电图和头胸导联心电图各一份，由两位不知情的资深电生理医生进行 分析 诊断. 而后由观察者将两种体表心电图的诊断结果与冠脉造影的结果、以及正常人的结果相对照，分别 计算 出两种导联系统对急性下壁心肌梗死心电图诊断的准确率和假阳性率，并作χ2检验进行比较. 结果： 本实验包括由全国十二家大 医院 提供的急性下壁心肌梗死患者48例和正常人52例. 常规导联心电图对急性下壁心肌梗死的诊断准确率为93.7%（42/48）、假阳性率为19.2%（10/52）；而头胸导联心电图的诊断准确率为97.9 %（44/48）、假阳性率为0（0/52）. 头胸导联诊断急性下壁心肌梗死的准确率高于常规导联，但无统计学差异（p＞0.05）；假阳性率低于常规导联，且有统计学差异（p<0.05）. 结论： 在对急性下壁心肌梗死的定位诊断方面，头胸导联以其较低的假阳性率而优于常规导联.
【关键词】 头胸导联；常规导联； 心电描记术；急性病；心肌梗死
基金项目：国家 自然 科学 基金(30471647)
comparison between headchest lead electrocardiogram and routine lead electrocardiogram in diagnosis of patients with acute inferior myocardial infarction
li benfu, zhou xiang, yu dekuang
department of pathophysiology, basic medicine college, nanfang medical university, guangzhou, 510515, china
【abstract】 aim：to observe whether there was difference between the headchest leads electrocardiogram (hcecg) and the routine leads electrocardiogram (rlecg) in diagnosis of patients with acute inferior myocardial infarction (aimi). methods： hcecg and rlecg were recorded simultaneously in 52 normal persons and 48 patients with aimi, which had been confirmed by coronary angiography. each hcecg and rlecg was analyzed by the same senior physician in clinical electrophysiology who was blind for the results. the n the diagnostic results of the hcecg and rlecg were compared with the true checking results. the accuraly rate and the false positivity rate of the hcecg and rlecg were calculatd. and the chisquare test was performed to observe if there was statistical difference between the hcecg and rlecg in diagnosis of patients with aimi. results： the accuracy rate in diagnosis of aimi was 93.7%（42/48）in rlecg, and 97.9%（44/48）in hcecg. there was no statistical difference between them (p>0.05). however , the false positivity rate in diagnosis of aimi was 19.2% (10/52) in rlecg, and 0.070% (0/58) in hcecg. there was significant difference between them (p<0.05). conclusion： headchest lead system seems to be better than routine lead system in diagnosis of the patients with aimi for its relative high specificity.
【keywords】 headchest lead; routine lead; electrocardlography; acute disease; myocardial infarction
0引言
急性下壁心肌梗死主要依靠常规下壁导联ii, iii和avf的心电图改变进行定位诊断，但常规导联常无法判断iii和avf导联异常宽/深q波的临床价值. 头胸导联心电图作为国内新兴的体表心电图技术［1］，在体表心电图方面相对于常规导联的优势已逐渐为人们所注意，但其在下壁梗死定位诊断中的价值 目前 尚无报道. 我们通过收集参加头胸导联临床验证的全国12家综合性大医院的病例，观察急性下壁梗死患者的心电图表达方面，头胸导联与常规导联相比较是否具有优势.
1对象和方法
1．1对象
全国12家参与头胸导联临床验证的三级甲等医院提供的急性下壁心肌梗死的病历资料（附有冠状动脉造影结果）共48(男30，女18)例，年龄45～72（56.3±3.2）岁；另外，再选取正常人52(男32，女20)例，年龄24～60（43.5±3.4)岁，构成一个100例的混合样本.
1．2方法
1．2．1同步记录选取同步记录的正常人、急性下壁心肌梗死患者的常规及头胸导联心电图各1份. 头胸导联心电图由ml2000系列全同步24道比较心电图仪进行记录，右前额部设头电极与地电极作为全身电位的参比点，hv1～hv9的位置同常规导联心电图的v1～v9；hv3r～hv8r的位置同常规导联心电图的v3r～v8r；另有9个头胸心电系统所独有的导联：第一肋间隙平面al3（左腋前线）和ar3（右腋前线）；第三肋间隙平面cl2（左锁骨中线）、cl4（左腋中线）、cl6（左肩胛下角线）；脐平面hl3（左腋前线）、ho（前正中线旁）、hr3（右腋前线）、hr7（后正中线旁）.
1．2．2诊断标准头胸导联与常规导联系统对急性下壁心肌梗死的心电图诊断标准一致. 头胸导联系统的hl3, hr3, ho导联、常规导联系统的ⅱ，ⅲ，avf导联，记录的心电图出现病理性q波、st段弓背状抬高伴t波倒置或高尖.
1．2．3分析比较观察者汇齐所有心电图资料后，将常规及头胸导联记录的急性下壁心肌梗死心电图和正常人心电图交由两位有经验的电生理医生同时进行分析. 根据急性下壁心肌梗死的心电图诊断标准，判读常规导联系统（ⅱ，ⅲ，avf导联）及头胸导联系统（hl3，hr3，ho导联）记录的心电图，并作出心电图诊断. 分别统计头胸导联心电图和常规导联心电图诊断为急性下壁梗死和正常的例数，再由观察者将此与冠脉造影结果和正常样本相比较.
统计学处理： 计算 常规导联与头胸导联心电图诊断急性下壁心肌梗死的准确率和假阳性率，并分别对两诊断 方法 间的差异进行配对χ2检验，以p<0.05为差异有统计学意义.
由冠状动脉造影确诊的急性下壁心肌梗死48例中，常规下壁导联（ⅱ，ⅲ，avf）和头胸导联（hl3，hr3，ho）心电图都记录到明显的病理性q波和t波改变（图1）；心电图诊断准确率，常规导联为93.7％(42/48)，头胸导联为97.9％（44/48）. 后者的准确率虽高于前者，但经配对χ2检验，两者无统计学差异（p＞0.05）. 正常52例中，常规下壁导联（主要是ⅲ，avf）出现10例假性改变（宽/深q波），而头胸导联无假性改变（图2）；被误诊为急性下壁心肌梗死的假阳性率，常规导联为19.2％（10/52），头胸导联为0，经配对χ2检验，两者有统计学差异（p<0.05）.
心电图特征性改变（病理性q波、st段和t波改变）是心肌梗死定位诊断的重要依据［2］. 其中持续时间较长的病理性q波对定位诊断更为重要［3］. 急性下壁心肌梗死常规导联心电图的特征性改变主要反映在ⅱ，ⅲ，avf 导联上，但iii和avf导联对病理性q波的反映程度较之ii导联更为显著［4-5］. 我们发现，ⅲ和avf导联心电图的假性改变使常规导联对某些急性下壁梗死的定位诊断出现困难.
头胸导联在急性下壁心肌梗死定位诊断上相对于常规导联的优势，在于它可以排除心电图假性改变，使正常与异常的心电表达具有明显的区别. 因为，首先头胸导联的参比点优于常规导联. 位于接近零电位的头胸导联参比点（右前额）［6］，降低了对测试点信号的干扰，有利于测试点对心电活动的准确表达. 而肢体导联（ⅲ，avf）的测试点在左下肢，参比电极分别位于左上肢和撤去了左上肢的中心电站. 左上肢电位可能高于左下肢，中心电站电位仍高于右上肢、右下肢、右胸等部位的电位，并非 理论 上的零值［7］，致使正常本应正立的心电图主波出现了低平、双向甚至倒置的假性改变. 其次，头胸导联学说认为，环绕脐平面一周的心电位场呈pqrst波一致向外的拟球状面分布［6］，脐平面的3个导联只在下壁膈面出现病理性改变时才能记录到宽/深q波；而常规心电理论认为，肢体导联心电图是额右面心电向量环在肢体导联轴上的二次投影形成的［8］. 由于iii和avf导联的正极均在左下肢，故其正极均在六轴系统下方，而负极却位于上方. 所以，二次投影在iii和avf导联轴上形成低平、双向甚至倒置的心电图波形是理所当然的.
总之，头胸导联因其参比点电位较低，记录的心电图假性改变显著少于常规下壁导联，所以对急性下壁梗死的诊断比常规胸导联更具特异性.
