【摘要】随着医疗技术的不断发展，外周静脉留置针在临床的应用越来越广泛，尤其是老年慢性病患者和婴幼儿。但在使用过程中，最易出现的问题是套管堵塞。针对这一问题，护理人员做了大量实验和观察，经多年临床实践和经验总结认为：第一，要选择正确的封管液。成年病人静脉留置针的封管浓度以肝素盐水100u/ml，用量5ml为宜。冠心病、糖尿病和肺心病等血液粘稠度较高的患者可增加肝素用量，选用125u/ml肝素液封管为宜，用量5ml。既保证再通，又不引起穿刺点出血。对于血液病、有出血倾向、肝素过敏者及婴幼儿患者或输液间隔时间较短（4-6小时）可选用生理盐水封管。且10ml生理盐水封管优于5ml生理盐水封管，最长可保持16小时。第二，选择正确的封管方法。单纯封管后夹闭留置针延长管效果不佳，选用延长管加压正压封管和双重正压封管效果良好。可来福无针密闭接头的使用和输液器内等渗液封管法减少护理人员的工作量。第三，选择好留置针的穿刺点，以上肢前臂最为理想。还要注意高浓度药物的冲管和推注封管液速度的快慢。
【关键词】静脉留置针 堵管 操作方法
随着医疗技术的不断发展，外周静脉留置针在临床的应用越来越广泛，尤其是老年慢性病患者和婴幼儿。它既可减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，保证静脉输液的顺利完成，保护血管，便于抢救，还可适当减轻护理人员的工作量。美国护理协会将留置针保留时间规定为3-5d。wWw.11665.CoM但在使用过程中，最易出现的问题是套管堵塞。针对这一问题，从封管液选择、封管方法、留置针的穿刺部位等几方面选择出更适宜临床使用的几种方法介绍如下：
1 封管液的选择
1.1稀释肝素封管液 发生套管针堵塞的主要原因是外周远端血管相对较细，血液回流缓慢。受肢体及重力作用，血液易倒流至套管内，再加上血管内皮损伤，血小板在受损部位及管尖部聚集，随留管时间延长，血栓形成，聚集的血小板释放组织胺，使血管通透性增加，液体进入组织间，套管内血栓形成，管壁周围血小板聚集和纤维蛋白沉积包裹造成套管的堵塞。肝素作为一种抗凝剂，在体内外都有一定的抗凝作用，可抑制凝血酶的形成，阻碍凝血酶原变成凝血酶，防止血小板聚集及破坏，还可降低血液粘滞度。稀释后作为留置针封管液防止血液回流造成的血液凝固，保持静脉通畅。但不良反应可引起出血和血小板减少。因此，选择合适浓度的肝素封管液可不引起出血，又能保证套管的再通率。戴丽华等人研究显示，小剂量肝素对凝血机理影响不大，很少影响实验室检测试验。成年病人静脉留置针的封管浓度以肝素盐水100u/ml，用量5ml为宜。留置针留置时间的长短不受性别、年龄、合作程度的影响，而受血粘度结果的影响，血粘度异常者套管针留置时间显著低于血粘度正常者。因此对于冠心病、糖尿病和肺心病等血液粘稠度较高的患者可增加肝素用量，选用125u/ml肝素液封管为宜，用量5ml。既保证再通，又不引起穿刺点出血[1]。
1.2生理盐水封管液 对于血液病、有出血倾向、肝素过敏者及婴幼儿患者或输液间隔时间较短可选用生理盐水封管。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压,参与体内水盐代对血管刺激性小，可降低静脉炎的发生，很大程度上避免了患者的出血倾向，且生理盐水价格便宜,操作简便,不需要用溶媒稀释,避免了感染的发生。刘淼等研究显示，10ml生理盐水封管优于5ml生理盐水封管，最长可保持16小时。因此，对于封管液的选择应根据患者疾病选择不同药物及浓度。最好以科室为单位，选择最适合本科室的封管液，以达到良好的再通效果，并不引起出血倾向。
2 封管方法的改进
2.1留置针小开关夹闭位置 以前认为，封管后夹闭留置针即可防止血液回流。临床发现，仍有大部分夹闭后的留置针出现血液回流而阻塞套管。后经研究发现，留置针小开关夹闭时被夹闭官腔内失去液体静压作用。夹在留置针远端可造成留置针管内负压而回血。夹闭在延长管中，远段时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相对加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应的堵管率增加。小开关夹闭在延长管的近1/3段，液体空间相对较小，延长管的弹性面积也相应减小，因此不易回血造成堵管现象。所以封管后小开关应夹闭在靠近留置针尾部延长管的近1/3段内，先将小开关夹住留置针延长管根部再拔头皮针,可避免拔针时所产生的回吸力使血液回流至套管针腔内,同时应避免挤压针头一侧的延长管，有效地避免静脉血逆流到留置针中。
2.2延长管加压正压封管 边推液体边退出针头的封管方法可使套管内保持正压。但此方法推注封管液同时需关闭小开关，再拔出针头，可确保小开关至针头部维持正压，而小开关夹闭位置一定要靠近套管针尾部。但有观察发现退针时均匀速度很难掌握，容易将针头退出肝素帽时而造成负压，血液易倒流入管腔形成血栓。杨景明等在正压封管基础上，通过对体外部分管腔注液加压的方法进行封管，并对所加压力进行测定，经临床观察和对比发现减少了堵管现象。
方法：在输液结束后用125u/ml肝素盐水5ml正压封管，一边推注肝素盐水，一边将针头左右旋转往外拔，当还剩下1ml肝素盐水时，将留置针的小开关夹住留置针根部，再推注0.5-1ml至推不动为止。这时，再将针头完全拔出肝素帽，完成封管操作。
2.3双重正压封管 杨丽等提出老年人使用双重正压封管的方法，在原有正压封管基础上，再反折留置针延长管的根部，无形中减少了套管内与静脉腔上通的长度，阻断了血液向延长管以下回流的可能。方法：待输液完毕后，从原输液头皮针处缓缓慢推封管液，边推边拔针直至针头退回肝素帽，使套管针管腔内充满液体，并保持正压，在正压下迅速将留置针从护翼根部1cm处向上反折，并用胶布固定。
2.4可来福无针密闭接头的使用 可来福无针密闭接头由于科学的设计,在输液完毕,输液管接头与可来福接头分离时可自动产生瞬间正压,将留置针软管内液体向前推进,血液不能反流入管形成血栓,无须封管。其对有出血倾向、凝血功能障碍的患者无影响,且适用于对肝素过敏的患者。可来福无针密闭输液接头的观察表明，可来福无针密闭输液接头始终处于封闭状态，减少了封管的繁琐和感染机会从而降低了静脉炎的发生率。其封管效果优于肝素帽。但由于价格较高,未能普遍使用。
2.5输液器内等渗液封管法 蔡华等直接用输液器内最后一组等渗液体运用于成人或小儿静脉留置针封管中取得较好效果。直接用输液器及输入的液体封管也可以获得同样效果。因为现行留置针材料先进,无促使凝血因子激活的物质,对血管壁损伤小,对于一个出、凝血功能正常的患者一般不会发生凝血。等渗液加入对血管刺激小的广谱抗生素以及静脉留置针延长管内少量封管液约0.6ml不会引起血浆、ph值、渗透压的改变,对局部血管刺激小,不致引起静脉炎。直接使用输液器及输入的液体进行封管是可行、有效的,同时减少肝素稀释液和生理盐水封管过程中的繁琐操作程序及感染机会,节约护士的时间、减轻患者经济负担,但对于某些高凝状态的患者应慎用。方法：即在输液快完时,将调节器调至最大,将刺入肝素帽的头皮针向外拔出2/3,右手固定钢针尾部,准备拔针,左手将输液器滴管上端管腔反折,同时捏住茂菲氏滴管用力挤压3～5s后,右手将针逐渐拔离肝素帽,关闭留置针。
3 其他
3.1穿刺血管及位置的选择 穿刺时,应选择较粗、弹性好、走向直、清晰的血管,避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的血管。应尽可能选择直径7.3mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.1mm，可作为患者四肢浅静脉留置针的首选静脉。在关节、患肢、下肢的远端部位选择血管穿刺不易留置成功，因为在关节处，随着关节活动，留置针易移位滑出血管。患肢由于血供较差，血液循环较慢，留置针易发生堵塞。在下肢远端静脉血流缓慢，应尽量避免选择下肢静脉置留置针,如病情需要在下肢静脉穿刺,输液时可抬高下肢20～30°,加快血液回流,缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间,减轻其对下肢静脉的刺激。另外,如果是手术时留置在下肢静脉的留置针,24h后应更换至上肢。长时间在下肢输液不但影响输液效果，还因血栓形成影响留置时间。还要避免反复多次在同一部位穿刺，以免血管壁损伤，血栓形成，造成堵塞套管。要有计划地更换注射部位,保护血管。周晓菲[2]的研究发现，前臂静脉血管粗，直，血流丰富，无静脉瓣，易于固定，同时不影响患者生活和活动，且前臂的菌落数明显少于手背部位。因此，上肢前臂的血管是留置针穿刺固定的最适宜部位。
3.2穿刺方法 与以往穿刺方法相比,决定了穿刺时针芯与皮肤呈15°～25°角及针尖斜面向左,这样充分利用针尖刃面,进针缺口小,针头斜面与皮肤的接触面积减小,可明显减少疼痛的刺激强度,缓解患者的恐惧心理,并可减少进针时带入的微粒成分,针孔也不易被堵塞,对血管的损伤减小,亦减少了发生导管堵塞的因素,提高了护理技术操作能力。
3.3药物影响 静脉高营养液及输注刺激性药物冲洗不彻底可造成静脉炎引起套管针阻塞。因此输注浓度较高、刺激性较强的药物时,应充分稀释。输液结束后用20ml生理盐水冲洗干净再用肝素液封管，可有效减少静脉炎的发生。
3.4封管液推注速度过快 通过验证,发现快速静脉注射封管液使局部静脉炎和外渗肿胀率明显增高。
综上所述,目前临床上对各种封管方法及封管液的使用进行了研究,使静脉留置针技术日渐完善。但是，由于观察对象的年龄、原有疾病及生理条件等不同,对封管液的选择也各不相同,应以疾病和个体差异不同，合理选择封管液及封管方法，防止堵管，达到良好的再通效果，使患者享受到安全、舒适的服务,提高护理人员的工作效率。
参 考 文 献
[1]陈隆玖.肺心病患者静脉留置针两种封管液的比较.吉林医学，2008,29(10):795.
[2]周晓菲.静脉留置针留置部位的效果探讨.临床护理杂志，2010,9(1):76-77.
