【摘要】目的 探讨脑瘫儿童嗓音障碍的治疗。方法 对1名患儿进行一对一训练，对训练前后的嗓音评估进行对比分析。结果 经过1个月的训练，脑瘫患儿的嗓音明显得到提高。结论 合理地为脑瘫儿童设置训练计划，是合理有效的。
【关键词】脑性瘫痪 小儿嗓音学 语调训练 哈欠叹息法 中国人最长声时的参考标准
随着社会的进步、生活水平的提高和社会交往的频繁，人们对如何保留和提高发声功能越来越重视。虽然嗓音疾病的诊断与治疗已经得到了相当的进步，但是缺乏系统的治疗方法。因为嗓音是一种复杂的多维现象，又是一种主观心理听觉现象。
在脑瘫儿童中，嗓音障碍儿童约占语言障碍儿童的25%，而且出现越来越多的趋势。导致绝大多数脑瘫儿童嗓音障碍都是功能性的。造成功能性嗓音障碍的原因是患者嗓音的滥用和误用。嗓音的滥用主要包括大喊尖叫、咳嗽和过度清嗓等；嗓音的误用包括说话时硬起音、说话响度过高等。另外还有其他的原因：说话过于紧张、呼吸障碍、舌位不正确等。根据脑瘫儿童嗓音问题，进行分析与矫治如下。
1 对象与方法
1.1对象
选择患有嗓音障碍的脑瘫儿童1例，男童，年龄为4岁1个月,肌张力较高。WWW.11665.cOM2010年3月进入哈尔滨儿童医院语言认知训练中心，接受嗓音言语矫治。能说简单音、语调较高、不能连句、别人无法听懂其说话，舌后缩。进行1个月的治疗,每周4～5节,每节课30分钟。
1.1.1评估与测量 特殊儿童嗓音音质评估主要由主观评估与客观测量两部分组成。患者在一个隔声效果较好的训练室里与治疗师进行简单的对话交流，将对话的内容录音，采用耳式麦克风采集声音样本。听评委由3名治疗师组成，治疗师通过倾听患者的录音里的嗓音给予评估。评估包括嗓音的一般描述：选择合适的等级：偏低(↓)、正常(－)或偏高(↑)对嗓音音调、嗓音响度、起音（发 鸭、娃娃、爷爷）、嗓音速率（数数）进行评估；另外评估还包括听觉感知grbas描述：评估参数采用grbas系统（g：综合型；r：粗糙型；b：气息型；a：无力型；s紧张型）；4级评估标准：0为正常嗓音；1级为轻度障碍；2级为中度障碍；3级为重度障碍。
1.2方法
首先进行响度训练，将患儿的响度降低，改善音调，降至正常范围，本例采用喉部手法推拿法、基础训练、个体训练。每周5次，疗程1个月。
1.2.1喉部手法推拿法
①治疗师将拇指与中指、无名指为位，放于甲状软骨板后缘中点，让患儿发/i/音。同时手指向内加压。
②治疗师将拇指压迫喉结向后，使声带放松，同时发/a/音。正常发声下，当压迫喉结时，音调下降，声音变低沉。
③治疗师双手食指、中指、无名指、小指4指在向下再向前推压颈后部第4至第7颈椎两侧推压，让患儿调节好吸气状态，分别发/a/、/i/、/o/、/u/，使每个原音最长声时达到最大限度，约15s左右。使整个颈前部处于松弛状态。
1.2.2基础训练 主要运用心理治疗、呼吸训练和声带放松训练。①心理治疗：沙盘疗法，一种心理治疗的创造和象征形式，在所营造的“自由和保护的空间”气氛中，把沙子、水和沙具运用在富有创意的意象中，便是沙盘游戏之心理治疗的创造和象征模式。一个系列的各种沙盘意象，反映了沙盘游戏者内心深处意识和无意识之间的沟通与对话，以及由此而激发的治愈过程、身心健康发展以及人格的发展与完善。是分析心理学理论同游戏以及其他心理咨询理论结合起来的一种心理临床疗法，通过创造的意象和场景来表达自己，直观显示内心世界，从而可以绕开咨询中的阻抗，是要通过根本目的和治愈原理的过程来接触无意识进而达到心灵发展和转化的目的，了解患儿内心世界，建立交流的桥梁。分为10天1次，每次1小时，进行患儿心理疏导，使患儿更加配合矫治。
音乐放松法：根据患儿的心理特点，循序渐进播放音乐。音乐是一种旋律，一种语言，一种心境，是欢乐、悲哀、忧郁、幽默、愤怒等情绪以声音形式的体现，音乐的魅力可以抵达人的心灵、拨动人的神经，让人在流动的、玄想的体验中浇注心灵的药方，音乐以独特的形式反映了宇宙的本质，也反映了人类的心灵状态，它能广泛而深刻地影响人的身心，具有独特的放松功能，使患儿更早地放松肌张力，刺激听觉。在嗓音言语矫治课前10分钟，进行以音乐方式的放松，可使患儿情绪更缓和，更积极地接受矫治。
②呼吸方法：建立有效的生理呼吸方式，生理呼吸训练共分为七个步骤：第一节为仰位训练，包括四个步骤：闭目静心，腹部感觉，胸腹同感，口腹同感；第二节为侧位训练；第三节为坐位训练；第四节为站位训练。吸气与呼气时间的比值为2∶3。
当生理呼吸过渡到言语呼吸时，采用深呼吸后，运用最长声时发/a/、/i/、/u/来让患儿感受腹部的变化并能控制气息，通过数数1、2、3……直到气息无力发声为止。同时，要患儿模仿治疗师的语句，进行发声练习，可以从双音节发声到多音节发声的呼吸模式转变，从而让患儿更加自然地掌握呼吸频率与节奏。
③声带放松法：通过打“嘟”音，有效地放松喉内肌群。包括平调、降调和转调方法。
准备动作：直位坐，双脚左右分开，两脚与肩平行，双手自然下垂。具体步骤如下：
平调：深吸气后，紧闭双唇，气流由肺部发出，双唇振动并带动声带振动，持续发“嘟”音，反复此运动3～5s。
降调：深吸气后，紧闭双唇，气流由肺部发出，双唇振动并带动声带振动，音调向下变化，持续发“嘟”音，重复此运动3～5s。
转调：深吸气后，紧闭双唇，气流由肺部发出，双唇振动并带动声带振动，音调上下变化，持续发“嘟”音，重复此运动3～5s。
1.2.3个体训练
①舌的运动训练：/da/、/ta/的连续发音与舌的前伸训练、舌前伸力量训练，并结合发/a/音，用压舌板压舌部的马蹄形反射区，让患儿的舌尖用力向前顶，而舌骨后部位置则不可降低，正确地感受舌位，打开口腔，减轻嗓音部分压力。
②哈欠叹息法：让患儿很放松地张开嘴发老虎的叫声和打哈欠，呼气发叹气声，体会舒适感；叹息时发/h/，开始每次只发一个，逐渐增加到四至五个；要求患者叹息时发/ha/，注意发音时应该尽量舒适、柔和；要求患者叹息时发以/h/开头的词语或句子；最后，要求患者叹息时发/a/i/u/，然后过渡到相关的词语和句子。
③降调训练：使用哼鸣法，双唇闭合，喉部肌肉放松。单纯的哼音能使患者在发声过程中呼吸与发声活动统合起来，达到呼吸、发声的动力平衡，使口底肌肉、咬肌及下颌放松，使舌骨和甲状软骨喉结之间的距离拉开，哼鸣声即从口咽部向鼻咽部方向冲击而发出，放松嗓音紧张度，加强共鸣的清晰度。结合呼吸调节，使用阶梯回答问题的语气降低音调，如发一个韵母时，先用升调，再用降调，就如同自问自答的语气说话。使音调升高到最高音调之后，将音调降低2～3个音级，便是患儿合适的目标音调。也可使用实时言语测量仪帮助患者找到其目标音调，并进行反复的音调可视反馈匹配训练。
2 结果
评估结果对比。
2.1基线期的评估
2.1.1嗓音音质的一般描述
2.1.2听觉感知评估grbas描述
注意：grbas尺度：(0)正常，(1)轻度，(2)中度，(3)重度。
2.1.3最长声时为：0.5秒。（中国人最长声时的参考标准，4岁为3.9秒）
2.2处理期的评估
2.2.1嗓音音质的一般描述
2.2.2听觉感知评估grbas描述
2.2.3最长声时为：4.2秒。（中国人最长声时的参考标准，4岁为3.9秒）
通过对患者的评估可以看出，经过一段时间的治疗，患者的嗓音音质在听感上得到了一定的改善。
嗓音疾病引起的不同程度的声音嘶哑，其发生机制，一方面是由于发声时声带闭合不良引起气流漏出产生气息声；另一方面是声带黏膜僵硬或者质量改变导致声带振动紊乱（非周期性振动）产生粗糙声，气息声和粗糙声不同比例的组合构成了不同的嘶哑声。
脑瘫儿童由于存在运动障碍，家长对患儿的言语并不关心，患儿就会运用肢体语言和家长交流。并且很多家长抱着“贵人语迟”的思想，使患儿错过最佳治疗期。所以，患儿的嗓音问题更加得不到注意，导致嗓音障碍的脑瘫儿童对说话没有兴趣或产生恐惧，不能进行有效的交流。目前国内对嗓音障碍缺乏更加系统有效的矫治与评估，所以，此矫治训练是对脑瘫儿童的新尝试。
参 考 文 献
[1]黄昭鸣，黄鹤年，陈玉琰．喉功能临床测量和嗓音治疗的新理论与新技术．华东师范大学出版社.
[2]江德胜，余养居主编．嗓音外科学.世界图书出版社.
[3]李德炎，张兰亭，尹彪中，李如球主编．小儿脑性瘫痪治疗与康复工程.中国医药科技出版社.
[4]黄昭鸣，杜晓新.言语障碍的评估与矫治.华东师范大学出版社.
