【关键词】 中心静脉导管;神经外科;急危重症;护理
静脉输液是危重患者临床治疗和抢救的重要手段，保持静脉输液通畅是临床护理人员的重要任务之一。神经外科危重病人多，治疗时间长，需长期输注刺激性较强、浓度较高的药物，对血管刺激较大，常发生静脉穿刺困难、液体外渗、静脉炎等现象。我科2008年8月至2009年4月对17例患者进行经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，picc)的输液技术，通过加强置管前后的健康宣教，术后并发症的预防及护理，收到满意效果。现就临床护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，其中男11例，女6例。年龄32～74岁，平均年龄53岁。重型颅脑损伤8例，高血压脑出血7例，胶质瘤2例(病例选择的原则是病程长、病情重，出院后还需要继续行放化疗的患者)。
1.2 picc穿刺与留置
1.2.1 置管前准备 经医生同意并下达医嘱，与患者家属进行沟通，向患者及家属详细介绍置管的目的、优点、适应证，以及实施要点及可能出现的并发症，签署知情同意书。置管前紫外线消毒病室30min，室内减少不必要的人员走动，保持病室安静整洁。患者术前检查血常规、出血凝血时间。WWw.11665.CoM
1.2.2 操作过程 依据患者的治疗需要和静脉情况选择穿刺部位，血管条件较好患者多选择患者上臂的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，血管条件不好的可选择颈外静脉。由接受过培训、技术熟练的护师以上人员执行操作。选用美国bdarrow公司提供的picc穿刺包。患者平卧，穿刺手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部[1]，测量插管长度即穿刺点到对侧胸锁关节所得长度为导管置入血管的长度[2]。术者戴手术用帽和口罩，以穿刺点为中心消毒皮肤范围大于10cm，戴手套，铺巾，助手扎止血带，静脉穿刺成功后再平行进针少许，压迫导管尖端上方1cm处的血管，退出针芯后送至导管预计长度，导管护翼夹住导管贴紧皮肤，用3m透气贴膜覆盖固定，术后需经拍胸片证实导管末端位于上腔静脉后，方可输液。
1.2.3 结果 17例患者中导管送入困难2例，穿刺部位渗血3例，失败1例，导管维持时间最长218d(患者出院)，最短3d， 发生静脉炎3例，无感染及导管堵塞的现象发生。
2 护 理
2.1 穿刺后严密局部观察并做好有关记录 包括导管型号、穿刺静脉名称、置管长度、胸片结果、穿刺日期及操作者。置管完毕24h内穿刺部位加压固定，指导患者置管侧手臂抬高30°，以免肢体肿胀。根据出血情况及时更换敷贴，24h后更换敷贴时观察穿刺部位有无红肿、渗血、疼痛，同时观察导管在体外的长度，以便确定导管是否发生移位。置管后1～2d有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20min或加压包扎。2.2 严格无菌操作 换药时遵守无菌技术，彻底消毒，特别是针眼处用碘酒棉签按压数分钟，伤口无渗血时根据情况每周换药1～2次，如伤口红肿伴疼痛，则消毒后针眼处涂百多邦软膏，增加换药次数至每天2次。本组有1例局部红肿患者经上述处理1周后症状消失。发现敷贴潮湿脱落疑污染时及时更换，每次换药后护理记录上应记录导管留置体内长度，局部皮肤情况及患者主诉，严禁将导管体外部分移入体内。洗澡时建议用保鲜袋包好穿刺部位，洗澡后更换贴膜，肝素帽每周更换一次。
2.3 正确封管 要求脉冲式正压封管，不宜用10ml以下的注射器进行操作，因为注射器的管腔容积越小，施在导管壁上的压力就越大。
2.4 保持导管通畅 在输液过程中，先输乳剂，后输非乳剂，输注血制品、氨基酸、脂肪乳及甘露醇后需用无菌生理盐水50ml冲管。患者变动体位，大便，恶心呕吐时应随时调整滴速，以防导管内凝血、折叠、脱落等。
2.5 静脉炎的处理 表现为沿静脉走向出现索状红线、变硬，局部红肿疼痛，我科对发生静脉炎的3例患者采用理疗垫热敷，同时用石脱散外涂,均在10d内治愈。
2.6 拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h。嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
2.7 出院带管的护理指导 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时到医院进行处理。交待相关注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳、盆浴及泡浴等，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。
3 体 会
picc穿刺技术在我院较早用于肿瘤化疗的病人，刚开始在我科使用时，大家观念上还不能接受这种新技术，首先是病人家属在费用上不能接受，其次是护理人员觉得穿刺前先要谈话沟通，签署同意书后才能穿刺，穿刺完毕后还要带病人去放射科拍片，方可输液，程序很繁锁，尤其是危重病人，在送检的过程存在着病情突变的可能，风险较大。在经过一段时间的尝试后，大家转变了观念， picc穿刺不仅避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，同时杜绝了因长期输液血管硬化而导致的穿刺困难[3]，减轻了护士的工作量。
置管在临床的应用为需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径，避免了反复穿刺给病人造成的痛苦，有效地保护了患者的血管，保证了输液安全，而且在提高护理工作质量和效率方面起了重要作用，但在神经外科使用过程中需要注意以下几个方面的问题：①穿刺时间的选择。由于科室的特殊性，神经外科的病人大多数在刚入院时病人的病情就重、急，如果在这个时候选择进行picc穿刺可能不适宜，应先建立一般的静脉通道，待抢救措施全部到位后，再进一步考虑患者是否适合做picc穿刺;②穿刺部位的选择。一般先选择左侧上臂穿刺，以免穿刺失败后，更换至右侧时，导管有足够的长度，选择的血管，以贵要静脉为首选，因为血管较直且静脉窦较少。对于血管条件不好的可选择颈外静脉，实行颈外静脉穿刺时，插入长度一般为左侧约18～20cm，右侧16cm左右;③导管型号的选择。为了保护血管，避免反复穿刺、液体外渗、静脉炎的发生是肿瘤病人选择picc穿刺的主要原因，但对神经外科的病人来说，除此之外，还具有更重要意义的是：这更是一条抢救生命的通道。如果选择导管的型号太小，会导致药物的滴速达不到，影响治疗和抢救。我科穿刺第一例时，就出现了这样的情况，当时选择了4fr型号的picc穿刺包，进行穿刺，输液时最快速度只能达到60～70滴/min之间，达不到专科用药所要求的速度，如：输入甘露醇时滴速要求达到120～150滴/min、最后导致通道无效，勉强保留3d后拔除;④导管尖端的定位。穿刺完毕后，病情危重的患者最好是行床边拍片来定导管尖端的位置时，如因条件有限不能行床边拍片时，在正常长度的范围内主张导管宜短不宜长。
【参考文献】
[1]黄晓华，吴美琴，冯君，等. picc的临床应用体会[j]. 实用护理杂志，2002，18(2)：4851.
[2]王晓娅，徐氚，陈向荣，等. picc术外测量方法的改进[j]. 护理研究，2004，18(7a)：1184.
[3]刘子香，李俊. picc 管在恶性浆膜腔积液治疗中的应用与护理[j]. 长江大学学报(自科版)医学卷，2008 ，5(1)：7576.
