双管同步换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的护理探讨
【关键词】 双管同步换血;新生儿；高胆红素血症
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我院属二级甲等医院，2005年8月成立新生儿重症监护室（nicu），2008年1月起率先在百色市二甲医院开展外周动静脉同步换血治疗法治疗新生儿严重高胆红素血症，至今共治疗护理13例，临床疗效满意，无一例发生核黄疸，无一例进行二次换血，现总结报告如下：
资料与方法
1.一般资料
13例患儿中，男9例，女4例；早产儿4例；平均出生体重为2000 g～2200 g；余均为足月儿，平均出生体重在2500 g以上。13例新生儿均为重症高胆红素血症，其中abo溶血10例，1例rh溶血症，不明原因2例，换血时间为出生后24 h～7 d。
2.换血指征
按照中华医学会儿科分会新生儿学组制定新儿黄疸干预推荐方案［1］。WwW.11665.coM并征得患儿家属同意。
3.血源选择
①abo溶血病用o型浓缩红细胞和ab型血浆。②rh溶血者用rh血型同母亲，abo血型同患儿的鲜血或o型鲜血。③原因不明的患儿用与患儿同血型的鲜血。
换血与监护
1.输血量及换血速度
输血量约为患儿血容量的2倍，即150～180 ml/kg［2］；输血均由微量注射泵控制速度，选择其中一条静脉通路作输血通道，速度为65 ml/（kg·h）。另一条静脉通路接上10%葡萄糖酸钙注射液与5%葡萄糖注射液的混合液，两者用量均为5 ml/kg体重，速度为4 ml/（kg·h）。排血采用动脉三通管，一端接上充满肝素钠生理盐水（100 ml生理盐水含肝素钠200u）延长导管，由微量注射泵控制速度，速度为2 ml/h，另一端接一倒置输血管作排血管至盛废血的量筒，由智能输液泵控制排血速度,排血速度=输血速度+肝素钠泵速度，当输血量余40 ml时，停止排血，但继续输入血直至完毕。换血始末留取血标本，查血常规、胆红素、肝功能、血生化、血糖及血培养。
2.加强生命体征监护
换血前30分钟静脉推注鲁米那10 mg/kg镇静，留置胃管并末端开放，换血时，严格执行无菌技术操作和查对制度，加强生命体征监护，维持内环境的稳定，是换血成功的重要途径［3］。持续监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度、血压、体温、安置集尿袋，准确记录尿量，体温过高或过低都对新生儿不利，保暖很重要，尽量使室温维持在24～26℃，每30分钟测体温一次，维持患儿体温在正常范围，如患儿出现烦躁、面色改变、呼吸困难，心率增快及血压下降等心衰表现时，应暂停换血，立即采取镇静、强心、利尿、给氧等，待心衰纠正后继续换血并控制换血速度，对穿刺部位进行局部持续热敷，使血管充盈扩张，并经常更换以防烫伤，正确处理换血过程中遇到的问题：如遇到排血或输血不顺畅，切忌用力推注，防空气和血凝块注入体內引起栓塞，及时查换血通路有无扭曲，留置针有无渗漏等，并及时处理；换血结束后局部加压止血5～10 min，以防血肿发生，消毒穿刺部位，避免感染的发生，持续心电监护和予双面光疗，并执行光疗护理常规。
结 果
平均换出血量460 ml，输入血量500 ml，平均换血时间155 min，总胆红素换出率为48.7%，换血后有3例新生儿发生暂时性高血糖，有2例新生儿出现血液中血红蛋白轻度降低，其余监测指标无明显变化，换血前后总胆红素与间胆红素的变化比较均有显著性差异(p均＜0.01)，见表1。换血后较换血前明显下降。表1 换血前、后胆红素的浓度变化的比较(略)
讨 论
换血是治疗新生儿高胆红素血症最迅速最有效的方法，主要采用外周动脉（桡动脉、肱动脉）排出，外周静脉同步输入法，以除去血液中游离抗体和致敏红细胞或有酶缺陷的红细胞，阻断溶血，并换血清中大量未结合胆红素，以降低血清胆红素浓度，阻止胆红素脑病的发生，纠正贫血。新生儿抢救要求配备婴儿呼吸机、婴儿辐射保暖台、黄疸蓝光治疗箱、多功能监护仪、输液泵、微量泵、经皮胆红素监测仪等，医护人员掌握外周动静脉换血技术，可提高危重新生儿救治成功率。我院选择符合换血条件的患儿14例，其中除1例放弃治疗外，其余换血后疗效满意；换血成功与否和术前准备有密切关系，尤其是动脉置管术的成功穿刺至关重要。在进行桡动脉穿刺时我们均采用指压显露动脉穿刺法［4］，此穿刺一次成功率在96%以上，对血管损伤小；严格掌握换血速度，始终保持进出容量相对平衡，可减少血压波动和血液动力学紊乱，有效避免和减少如心力衰竭、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、血栓形成等并发症的发生［2］。在使用肝素钠时，观察排血顺畅即可，防止过度使用引起出血，并注意最后留血液标本时勿加用肝素，以免影响胆红素检测结果的准确性［5］。换血术后要加强对生命体征及各项指标的监测。笔者认为，开展该技术，护士应具备高度的责任感和全面系统的专业知识，才能对患儿进行系统的观察和重点监护，减少术后并发症，提高换血治疗的成功率。
【参考文献】
［1］中华医学会儿科分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）［j］.中华儿科杂志，2001，39：184-187.
［2］张家骥，魏克伦，薛辛东，等.新生儿急救学［m］.北京：人民卫生出版社，2000，575-578.
［3］陈自励.快速同步换血抢救重症高未结合胆红素血症［j］.中国实用儿科杂志,1999,14(2):79-80.
［4］邓云珍,陈金芬，许清华，等.新生儿桡动脉穿刺新方法与常规方法比较分析［j］.中国新生儿科杂志，2007,22(1)：51-52.
［5］王贤文，张小平，罗云.肝素钠抗凝剂对测定胆红素的影响［j］.四川省卫生管理干部学院学报，2005,24(3)，167-168.
作者：岑宇冰 作者单位：广西平果县人民医院新生儿科，广西平果 531400
