腔镜下甲状腺手术的临床观察与护理

【关键词】  甲状腺 ; 腔镜 ; 护理

　甲状腺位于颈前部，位置暴露，传统手术会在颈前留下一条较明显的手术疤痕。因美观问题，术前给患者较大的心理压力，造成患者对手术恐惧，甚至拒绝手术。术后因疤痕存在而需承担修饰的费用。腔镜下甲状腺切除术解决了这一难题，在颈部等暴露位置不会留下手术疤痕，具有美容效果，创伤小，疼痛轻，恢复快[1]。甲状腺疾病(包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、囊性增生，甲状腺腺瘤等)是常见病，发病率约10%，好发于年轻女性，腹腔镜下甲状腺切除术在近年已发展为微创外科新技术，我科2006年9月至2009年3月行腹腔镜甲状腺手术65例，疗效满意，现将护理体会介绍如下。

　　1 术前护理与准备

　　1.1 协助医生做好各项检查，做好血尿便常规，出凝血时间，t3、t4、tsh，颈部包块b超、x线摄片，心电图以及肝、肾功能等常规检查，及声带、气管检查，以了解患者生理病理状态。

　　1.2 心理护理

　　给患者创造安静舒适的休养环境，排除干扰，稳定情绪，特别是甲亢患者,稳定情绪对手术成功十分重要。因为本手术是全新的手术，患者及其家属会产生疑惑、焦虑、恐惧等心理问题，因此护士要与患者建立良好的护患关系，应耐心介绍腹腔镜手术的优点，如：切口小、创伤少、腹腔干扰小、疼痛轻、恢复快等。wWw.11665.coM手术可能并发症，使患者充分了解整个病情，从而有一个良好的心理准备。

　　1.3 饮食护理

　　为提高机体对手术的耐受力，促进术后恢复，术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素，并应少量多餐、鼓励多饮水，以补偿机体的过度消耗。禁浓茶、咖啡、烟酒、以及辛辣刺激性食物，加强营养。

　　1.4 术前准备

　　术前给予补液，防止水电解质紊乱。备皮：范围包括胸腹部、颈部、会阴，防止术后切口感染，备血等。对甲亢患者，要作好充分准备，包括术前规律性服药。

　　2 术后护理

　　2.1 术后常规护理

　　患者取平卧位，头偏向一侧，暂禁食。清醒后改半卧位，有利于呼吸及引流。术后6h后如无恶心、呕吐，可进温热流质饮食，宜少量慢喝，观察有无呛咳。术后1～2h可进半流质，无不适可进普食。

　　2.2 生命体征的测量

　　密切观察生命体征的变化，术后每小时测血压、脉搏、呼吸，4h测一次体温，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木抽搐，如有异常及时通知医生，以便及早采取措施。

　　2.3 保证充分的氧气吸入

　　术后持续低流量吸氧，可提高氧分压，因为在制作皮下操作间隙时，注入了大量的co2气体，过高的压力可引起颈部纵隔气肿或高碳酸血症，吸氧可加速co2排出，防止co2积聚皮下。

　　2.4 保持引流管通畅

　　因术后置引流管长度较深，引流管口位于乳头上方，接负压袋引流。应保持引流管的通畅，避免扭曲、打折，并用别针将负压袋妥善固定于衣服上，防止牵拉，受压。注意观察引流液的量及性质，引流液多时立即通知医生，及时处理。

　　2.5 术后呕吐及疼痛的护理

　　术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关，应向患者解释说明原因，消除其紧张情绪。并嘱其把头偏向一侧，防止呕吐物窒息。呕吐次数少时可暂不处理，严重时可予止吐药。腹腔镜手术创伤小、痛苦轻。由于患者对疼痛的耐受力不同，其反应强度也不同。护士应向患者解释术后疼痛是正常现象，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，在医师指导下予止痛剂。

　　3 术后并发症的观察及护理

　　3.1 呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后24～48h内，常见原因主要为出血、喉头水肿、神经受损、粘痰堵塞，如患者出现颈部有压迫感，呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息[2] 。一旦发生上述症状，在畅通呼吸道同时立即报告医生，协助抢救治疗。

　　3.2 手足抽搐

　　术后多种原因引起甲状旁腺功能低下，出现低血钙，使神经肌肉的应激性增高，症状多发生在术后1～3d，注意面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感。在护理过程中，嘱其禁食含磷较高的食物，轻者口服葡萄糖酸钙、乳酸钙，抽搐发作时，应立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　3.3 甲状腺危象

　　甲亢患者术前准备不充分，手术应激等引起。表现为术后12～36h内高热40～42℃，脉搏快弱120～180次/分，收缩压较术前增高4kpa以上，大汗、烦躁不安、呕吐、腹泻、谵妄或昏迷。应立即遵医嘱予镇静、输液、给氧、降温、口服碘剂，必要时静注等处理。

　　3.4 皮下气肿因术中采用co2建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长，co2气体向皮下软组织扩散引起，出现皮下气肿，严重者可引起纵隔积气[3]。一般不需要特殊处理，24～48h内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。

　　3.5 皮肤出现淡黄色瘀斑

　　考虑可能为术中建立操作空间时游离皮下组织所至的渗血吸收引起。医生操作时动作应尽量轻柔。

　　4 小 结

　　腔镜甲状腺手术切口微小、隐蔽，术后乳晕处疤痕不明显，仅仅乳沟处留下一个1cm长左右的横切口小疤，裸露在外的颈胸部不留疤痕，达到极佳的美容效果。另一方面由于腔镜的放大作用，局部解剖结构非常清楚，喉上神经、喉返神经及甲状旁腺都得到清晰的暴露，再加上超声刀良好的止血切割效果，出血极少，只要操作得当，很少发生并发症。通过对这65例患者的护理让我们体会到：密切的观察和细心护理是患者康复的重要环节。同时，术前术后的心理护理也很重要，消除患者的紧张焦虑情绪，才能使患者积极配合，尽快恢复健康。

【参考文献】
  　[1] 王存川，吴东波，陈 筠，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[j].中国内镜杂志，2003，9(11)：752.

　　[2] 于金宁，梁怀祝，陈宏伟，等.腔镜甲状腺手术的临床应用体会[j].中国内镜杂志，2005，11(3)：271～273.

　　[3] 杨映弘，蔺 原，吴艳军，等. 经乳房途径腔镜甲状腺切除术27例报告[j].中国普外基础与临床杂志，2005，12(3)：299～300.