【关键词】  外伤性 肠破裂

　　外伤性肠破裂是临床常见的腹内脏器损伤之一。我科2001年1月～2008年12月共收治外伤性肠破裂44例,现将诊治结果分析报道如下：

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男27例、女17例,年龄5～68岁,平均39.3岁。脏器损伤:肠管1处破裂38例,2处破裂4例,2处以上破裂2例。其中，损伤部位在十二指肠2例，空回肠32例，结肠7例，乙状结肠破裂1例, 直肠破裂2例。合并颅脑损伤5例，胸部损伤4例，肝破裂9例，脾破裂11例，肾破裂5例，胰损伤3例，肠系膜裂伤5例，后腹膜血肿5例，骨盆骨折6例，脊柱骨折2例。其中，合并1个脏器伤17例,合并2个脏器伤9例,合并3个以上脏器伤6例。致伤原因: 车祸伤24例,坠落伤9例,挤压伤4例, 刀刺伤3例，斗殴及其他损伤4例。

　　1.2 临床表现 除具有合并脏器损伤的表现和体征外，均有不同程度的腹痛及腹膜炎症状和体征,伤后时间越长症状越明显。表现为休克13例,移动性浊音阳性9例,肝浊音界缩小或消失16例,肠鸣音减弱或消失39例。

　　1.3 治疗方法 本组病例全部手术。行肠修补术32例,肠部分切除吻合术7例,肠修补加肠部分切除吻合术3例,结肠造瘘2例。其中有2例于手术后第2天、第3天因肠破裂口被遗漏，再次手术。同时根据病情对合并脏器损伤行相应处理。

　　2 结果

　　治愈42例。WwW.11665.cOM死亡2例(占4.5%)，死亡原因为合并伤伴创伤失血性休克、感染性休克致多器官功能障碍综合征。术后并发切口感染5例, 肺部感染2例, 肠外瘘1例,肠粘连及肠梗阻4例。

　　3 讨论

　　3.1 早期诊断 外伤性肠破裂的早期诊断至关重要。对腹部开放性损伤的病例,临床上容易明确诊断。对于腹部闭合性损伤者,临床上容易造成漏、误诊;国内相关资料报道，腹部闭合伤致肠破裂的漏、误诊率多在10%以上,病死率可高达15%[1]。造成肠破裂漏、误诊的因素是: ①合并其他脏器损伤,易被其他症状所掩盖,特别是昏迷及休克患者,术前

　　作者简介：华海峰(1977-)，男，本科，学士学位，医师，普通外科专业。

　　易漏、误诊。②受损肠管裂口较小,早期临床表现不典型,可无明显的腹痛及腹膜刺激症状,容易误、漏诊。③较重的肠壁挫伤,血肿或不全撕裂,致发生迟发性肠破裂,影响了早期诊断。④小儿患者不合作,症状和体征不明显,早期易漏诊。要做到早期诊断,避免漏、误诊,必须注意以下几点: ①病史采集:详细询问受伤经过,包括外伤性质,暴力作用部位、大小、方向,伤后出现的症状等。②体格检查:注意腹壁皮肤有无伤痕、有无腹膜刺激征、腹部压痛的范围及部位、肝浊音界变化、肠鸣音改变。注意直肠指诊有无盆底触痛及指套染血。③密切观察病情变化:有些患者因外伤后精神因素,检查不合作,体征不可靠;部分患者早期临床表现不典型,在动态观察、适当休息和治疗后,腹膜炎体征就可能表现出来。④诊断性腹腔穿刺:是早期诊断的重要手段,也是决定手术的主要依据。若抽得含粪样混浊液即可确诊。该方法简便易行,阳性率达90%以上[2]。若反复穿刺阴性,但又高度怀疑肠管损伤者,可采用腹腔灌洗,有报道阳性率达98%[3]。⑤影像学检查:闭合性腹外伤患者x线检查若气腹征阳性,则能确诊空腔脏器破裂,故应作为常规检查手段[4]。但早期腹透阳性率较低, 文献报道30%～64%[5]。因此，如伤情允许，必要时反复检查。本组行腹部x线检查40例,发现气腹征22例,阳性率55.0%。对合并颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折患者可行ct检查,如发现腹腔游离气体和积液可明确诊断。b超检查可以发现腹腔内积液和排除其他腹部内脏损伤,并可指导腹腔穿刺,对肠破裂诊断有一定帮助。④剖腹检查:既是诊断手段，又是治疗手段，对部分患者的诊断难以确定而又具备剖腹探查指征者，应积极剖腹探查，以便早期诊断，获得早期治疗。

　　3.2 治疗原则 外伤性肠破裂预后的好坏与治疗的早晚及处理是否合理有很大关系。肠破裂一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，从而减少并发症发生，降低病死率：①急救处理：要遵循“抢救生命第一”的原则。首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸道阻塞或通气功能障碍等。其次，迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤等[6]。②麻醉选择:以气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸[6]。③腹部创伤的处理：手术时机:根据有关文献报道和本文的诊治经验,最佳时机在伤后2～4h以内[7]。本组有84.2%病例在4h以内及时得到手术治疗,疗效满意。手术方法及基本原则: 手术方法应遵循肠管破裂修补、横断吻合、缺血坏死切除的原则,尽量保留健康肠管[8]。根据肠管及系膜损伤程度和感染的情况,分别行单纯修补、肠切除吻合或肠造瘘等术式。术中先处理实质性脏器及血管损伤,然后再处理空腔脏器损伤;术中探查应全面细致,不要满足于已有的发现,特别要注意隐蔽的肠破裂口,本文就有2例术中未仔细探查,破裂口被遗漏而再次手术。要仔细探查是否有其他内脏合并伤,特别是位于腹膜后脏器。术中用生理盐水和甲硝唑彻底冲洗和充分引流腹腔,术后使用有效抗生素控制腹腔感染,预防和治疗中毒性休克、多脏器功能衰竭。对于手术切口采用大量生理盐水冲洗,以减少切口感染。④一般处理:积极、有效的体液复苏、持续有效的胃肠减压、应用抗生素、营养支持疗法及维持电解质和酸碱平衡等治疗。

【参考文献】
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　　[2] 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学[m].第5版.北京:人民卫生出版社,1996:1017.

　　[3] 洪德飞.诊断性腹腔灌洗的临床应用[j].急诊医学,1997,6:124-126.

　　[4] 姚元章,邓子龙,麻晓林,等.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值[j].中国实用外科杂,2004,24(7):421-423.

　　[5] 黎 鳌.现代创伤学[j].北京:人民卫生出版社,1996:806.

　　[6] 吴在德，吴肇汉.主编外科学[m].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：424.

　　[7] 辜玉刚,王前清.闭合性创伤性肠破裂临床分析[j].四川医学,2004,12(25):1329-1330.

　　[8] 卢文新,陈鸿昌,汪学清,等.外伤性肠破裂116例诊治分析[j].腹部外科,2006,19(1):52-53.