临床病例随访平台的系统构建与护理应用

【关键词】  随访;护理;信息管理系统;标准化

【摘要】  与以往传统模式不同，信息化病例随访平台基于数据库挖掘技术、网络技术及医院信息系统，为患者的随访提供了一个新的管理思路。应用病例随访平台能对出院患者进行追踪调查，实施全程全方位健康教育融洽了护患关系，赢得了患者的信任和尊重，提高了患者的满意度。

【关键词】  随访;护理;信息管理系统;标准化

　[abstract] it is different from traditional method the follow-up management system,takes use of data technology, net technology, hospital information system follow all the patients after operation and establish healthy document of them for the need of clinical and nursing research. the application of this system provides a new service channel and method for clinical or nursing to enrich the follow-up data. it is also facile for the preservation and data analysis by practice.

　　[key words] follow-up; nursing;information systems;standardization

　　随访工作是患者在院治疗及护理的进一步补充和完善，切实落实以患者为中心，延伸院内健康教育，使患者能达到预防疾病、促进康复、减少复发的目的而实施的一项人性化护理措施，是提高疾病临床诊治水平的重要途径。WwW.11665.CoM

　　对出院患者进行追踪调查，通过亲切问候患者，问询服药情况，提醒正确服药，解答患者所提出的问题，向患者讲解所患疾病的有关医学和护理方面的知识与技能，实施全程全方位健康教育，调动患者积极参与护理活动，提高自我护理保健能力，从而尽快恢复健康，融洽了护患关系，赢得了患者的信任和尊重，提高了患者的满意度;同时可以全面了解病人出院后的治疗和恢复情况，观察医院对病人诊断、治疗的准确性，研究提高医疗及护理水平，避免或减少失误;积累科研资料，总结临床治疗和护理经验，探索疾病发生、发展、诊断、治疗、预后等一系列规律，从而提高医、护、教、研质量[1, 2]。

　　长期以来，护理随访工作多由责任护士自行完成，但通常存在随访覆盖面不全，随访不及时，失访率较高，重复随访，随访内容不详细，不能充分共享等诸多问题。随着随访次数的逐渐增多，给随访病历管理维护工作带来诸多的问题。因此，改变传统的随访病历管理模式，以计算机数据库形式实现随访的数字化管理是今后的发展趋势。同时，海量的随访病历资源又是一笔不小的财富，医护及科研人员可以对大量随访病例数据进行分析，以满足疾病诊断、治疗及护理方面的临床科研工作。因此，需要有一个信息管理系统来处理这些临床随访资料，解决这类慢性肿瘤疾病数据采集、长期观测及肿瘤患者的生存质量的问题以及为这类慢性疾病的科研提供有效的帮助[3, 4]。

　　1 方法

　　以南京海泰信息技术有限公司提供的随访数据采集与管理系统为基础，结合现行的医院信息系统(hospital information system,his)、首页系统及电子病历系统。系统应用数据库管理技术和net编程技术框架进行开发设计，采用浏览器/服务器(b/s)架构模式，以sql server2005为数据库管理平台，用户端只需要安装浏览器就可以访问这套系统。随访人员或医护人员只需输入相应的登录名、密码及校验码，通过权限校验之后便可通过任何一台院内联网电脑登录该系统进行操作。

　　2 平台构成

　　临床随访以电话随访为主，随访结果录入此病例随访平台。随访系统由信息交流、用户管理、病人管理、方案设计、数据录入、数据核查、数据导出、定制查询、疑问管理以及个人信息管理等主要功能模块组成，每个模块又有其相应的功能。

　　2.1 信息交流

　　此页面中显示了该方案所有信息记录，用户可以编辑与查看信息及回复内容。主要用于系统管理员与各用户之间的交流，可实时解决各客户端提出的问题加以帮助或维护。

　　2.2 用户管理

　　进入一个方案后，首先要给该方案维护用户。用户维护是按照每个机构成员来维护的。首先在机构下维护成员，然后为该成员分配参与本方案的权限角色。一个用户可以参与多个方案，在每个方案中可以分别为其设置权限角色。

　　2.3 病人管理

　　可根据患者住院号、姓名搜索特定患者加入随访列表，也可根据诊断名称、手术者、手术名称、病理诊断搜索一类患者加入列表，还可根据入院日期、出院日期或手术日期搜索一定时间的患者加入列表进行随访。

　　2.4 数据录入

　　需要的患者加入随访列表后，可通过数据录入模块进行随访。记录肿瘤术后的复发情况、治疗情况、术后检验及生存状态等。其中，门诊复查过的患者还可通过his系统选择需要的检验值进行导入，完善随访结果。

　　2.5 数据核查

　　在项目数据管理员权限中，可通过数据核查模块进行随访录入数据的审核和审核情况汇总。对于疑问项可进行数据管理与重新录入。

　　2.6 数据导出

　　在项目数据管理员权限中，可进行随访数据的导出。其中可根据不同课题的需要，导出*.doc模式的单患者病例报告表(case report form, crf) 以及导出*.xls模式的批量患者随访表，直接应用于sas、spss等统计软件进行分析研究。

　　2.7 方案设计

　　在项目数据管理员以上权限中，可对随访方案进行设计及修改、维护。根据随访需要或课题组随访的需要选择随访模块，其中每个随访模块均可根据不同标准指南单独定制。此外，还可通过正常值的范围设定，显示随访患者临床检验值的高低，并提醒随访录入人员注意是否存在录入错误。

　　此外，随访系统还会提示根据不同病种，不同课题组设置不同的随访周期，系统按不同病种的随访时限每天自动产生本周期的随访列表， 随访员根据列表进行随访，防止遗漏。

　　自2008年12月-2010年7月，通过电话随访及软件录入，随访患者 2458例，共4219次随访记录。及时掌握了患者术后复发、死亡情况以及对健康的需求及心理反应，了解了出院患者对疾病相关知识掌握情况和遵医行为，解答了出院病人存在的问题，有的放矢地进行宣教，得到病人及家属的好评和信赖。

　　3 讨论

　　对于恶性肿瘤患者，需定期掌握其随访信息，一方面能了解病人出院后的治疗和健康状况，日常生活习惯、情绪反应、健康知识的掌握程度、遵医行为等，观察医院对病人诊断、治疗的准确性及护理的有效性，研究提高医疗、护理水平，避免或减少失误，同时积累医疗、护理科研资料，总结临床经验;另一方面也能根据随访对象存在的健康问题有针对性地进行相关指导，包括病情解释、心理护理、饮食指导、功能锻炼活动和休息指导，门诊复查或随访指导，督促患者建立良好的自我保健意识，避免一些并发症的发生，发现问题能及时就医。同时，被随访的病人也感到自己的疾病受到医护人员重视，感受到被关怀，贴近了医患、护患间的距离，提高了依从性，从而带来良好社会效益及经济效益[5]。

　　随着随访病例的增加，单靠人工判断哪些病例需要随访是一件非常繁重的工作。繁琐、重复的患者随访资料大量产生，对随访人员高效、准确的随访工作提出了更高地要求。实行随附平台数据库管理，可以及时准确的筛选、查询、计算和分析庞杂的随访数据，维护了随访数据的一致性，避免了短期内不同课题组多次重复随访同一患者的尴尬局面，有利于提高临床随访效率，以更好地指导临床实践及应用基础研究[6～8]。海泰随访数据采集与管理系统允许用户自定义随访内容和个性化设置，方便了随访信息的可视化录入及管理。总之，随访病例及随访的数字化管理是医院管理现代化和规范化的有力手段，对提高医院诊疗管理的质量、效率及科研水平具有十分重要的意义，是今后临床及科研管理的发展趋势。

　　临床病例随访平台的应用能了解和征询满意度及对医护人员及医疗服务的意见和建议。患者是否满意是判断医疗服务好坏的重要标准，也是医院服务的宗旨。医院推出出院患者满意度调查和随访制度，就要用诚信降低医疗费用，用诚信提高服务质量，用诚信留住大量患者，提高医院的市场占有率以及经济效益。

【参考文献】
  1 谢田顺, 袁灿强, 张纯, 等. 病人随访系统的设计与实现.中华现代医院管理杂志，2006，4(11)：54-56.

　　2 刘桂英, 徐立欣, 刘世梅, 等. 肿瘤病人注册和数据管理系统的建立与应用.护理管理杂志，2002，2(2)：31-32.

　　3 林岩. 随诊信息管理系统设计及应用.中国病案，2006，7(6)：25-26.

　　4 林岩. 医院随诊信息管理系统设计与实现.中国卫生信息管理，2008，(2)：23-35.

　　5 史桂玲. 浅谈如何做好社区卫生工作中的慢病随访.中国临床医药研究杂志，2008，(9)：90-91.

　　6 唐源. 出院病人随访信息管理系统的设计与实现.右江民族医学院学报，2009，31(5).

　　7 汪洋. 医院患者随访跟踪系统的设计与实现.科技创新导报，2009，(28)：240-240.

　　8 吴巧元, 程晓涛, 孔丽娟, 等. 数据库管理在冠心病介入治疗患者随访中的应用.中国实用护理杂志, 2006，22(8)：16-17.