经阴道机械破坏法行多胎妊娠减胎术护理体会
【关键词】 妊娠，多胎；减胎术；护理
随着诱导排卵药物及辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率有所增加［1］。多胎妊娠的产科并发症较单胎妊娠明显增多［2］，如自然流产、早产、 孕妇贫血、妊娠期高血压综合征、羊水过多、胎儿宫内发育迟缓等严重临床问题。故对多胎妊娠势必采取减胎术，以改善其妊娠结局。我院生殖中心对3胎以上的多胎妊娠在孕早期采用经阴道超声引导下选择性减胎术，严谨细微的护理是完成减胎术的重要保证，护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2007年8月至2009 年8月因不孕症接受治疗后获宫内3胎以上妊娠的20例患者，年龄 25～30岁，平均年龄28.1 岁。20 例均在我院或外院使用促排卵药物。经诱导排卵指导同房获得妊娠10例，行体外受精（试管婴儿）获得妊娠6例。行人工授精4例,3 胎妊娠17 例，4 胎妊娠2 例，5胎妊娠1例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺妊娠囊的选择:①选择有利于操作的妊娠囊;②选择含最小胚体的妊娠囊;③选择靠近宫颈口的妊娠囊。
1.2.2 方法:实施减胎术时间一般选择在妊娠 8～9周进行，术前受术者酌情使用黄体酮，排空膀胱，取截石位。WWw.11665.com0.5%碘伏消毒外阴、阴道，擦净残液。铺无菌孔单，2%利多卡因阴道穹窿局部麻醉，超声探头带无菌橡胶套,安放穿刺支架,手术医生在b型超声（b超）引导下，探测子宫及各妊娠囊位置及相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊, 并固定于引导线处, 用ccd 17g穿刺针（法国ccd）经过阴道侧穹隆, 穿过宫壁, 进入胎囊, 针尖准确地穿刺进入胎心搏动处，拔出针芯，将自制“y”型无菌绞杀器放入穿刺针里使绞杀器的前端突出穿刺针外并进入胎心搏动处，转动绞杀器末端数圈，直至胎心搏动消失，或胎体碎裂，退出绞杀器至穿刺针内。减灭第二胚胎时，将针退出胚囊，不退出子宫壁，转动探头方向，行连续穿刺。术毕观察穿刺点有无出血，必要时用无菌纱布按压局部或使用止血剂。减胎结束后15 min再次 b超检查确认被减灭的胚胎胎心是否停止搏动，以及保留的胚胎胚囊是否完整，胎心是否正常。我们对 3胎患者减灭1胎、4胎患者减灭2胎, 5胎患者减灭3胎, 手术均可1次完成。
1.3 护理
1.3.1 心理护理 由于减胎术后有一定的流产率，大部分患者经历过长期不孕的折磨和来之不易的妊娠，常要经过多次思想斗争后才能接受多胎妊娠减胎术。针对这些复杂心态的患者，我们首先要建立良好的护患关系，成为患者的朋友，仔细倾听患者的叙述，及时了解患者的心理活动，给予体贴、关心和照顾。以诚恳、亲切的语言给患者以安慰。不断创造良好条件，满足其合理要求，对患者的紧张、焦虑、精神病性情绪特征进行心理疏导和支持，以解除其紧张不安心理所带来的负面影响。同时耐心向她说明多胎妊娠的危害性，讲解减胎术的必要性，及我院进行减胎术的成功病例和专家教授的娴熟技术。同时告之患者选择性减胎术后妊娠丢失率为 10%左右［3］，让其有一定的心理承受能力。
1.3.2 术前护理：术前1 d检查血常规、凝血功能及阴道清洁度，确认无手术禁忌证, 行阴道擦洗 1 次。在无菌操作下，窥阴器暴露宫颈，用卵圆钳夹住干棉球揩净阴道内的分泌物，再用 0.5 %碘伏棉球擦洗阴道及穹窿周围，并用0.9%氯化钠溶液冲洗干净，同时旋转窥阴器,使碘伏、1.9%氯化钠溶液能充分涂擦到阴道各部位。同样方法重复 2 次，操作时需手法娴熟、动作轻柔，防止损伤阴道黏膜，对阴道穹隆部位穿刺点的操作尤为注意，冲洗液至无泡沫为止。
1.3.3 术中护理：术中密切观察患者的一般情况，患者因紧张、害怕，对疼痛过于敏感，巡回护士守候患者身边，及时给予手术过程的提示和适当安慰，使患者了解手术进度，在心理上得到放松，以便配合操作。随时观察病情变化，注意患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷等变化，如有上述情况，应暂停手术，并作相应处理。
1.3.4 术后护理：①当患者手术完毕送回病房，及时向患者表示鼓励，祝贺手术成功。向患者及家属宣教术后各种注意事项，如多食高蛋白，富含维生素易消化食物，保持大便通畅等。绝对卧床2 d，以降低宫颈承受的压力。严密监测生命体征，每小时测1 次血压、脉搏,连续 3 次,如发现血压降低、脉搏增快及时报告医生。遵医嘱肌内注射黄体酮40 mg，2次/d，连续7～10 d, 酌情给予静脉输液抗感染治疗。②密切观察有无阴道流血，注意出血量、出血时间的长短、血的颜色、有无血块和组织排出，如有组织排出，立即报告医生，及时处理，并保留标本送检。对有少量阴道流血的孕妇，及时给予更换会阴垫，擦洗会阴 2次/d。术后1 d b 超了解宫内胎儿情况。b 超显示保留胎儿心脏搏动、羊水正常，减灭胎儿未见心脏搏动，羊水变少。
2 结果
20例术后大多数有少量阴道出血，但无明显腹痛，经患者同意均减为 2 胎，有 2 例于减胎术后又自然减免 1 胎，另外2例分别于术后2 d、3 d流产，余16例正常妊娠。目前已有足月分娩15例，仍在妊娠中3例。
3 讨论
多胎妊娠对母婴均有不同程度的威胁，其母婴的发病率和病死率均较单胎妊娠为高，减胎术是减少多胎妊娠并发症、提高妊娠成功率的一种有效的方法。有报道，在妊娠7～12周多胎妊娠行减胎术是安全、有效的，并能使存活胎儿有良好的结局［4］。而在妊娠8～9周多胎妊娠行机械破坏法减胎术可缩短手术需要时间，母体承受的精神压力小，对宫腔介入的程度低，机械性损伤小，可降低术后流产率。手术成功的关键在于医生穿刺定位准确、技术娴熟。而护士充分的术前准备、严格无菌操作和术后细心的护理是减胎术成功的保障。要适当休息，避免重体力劳动，禁止性交、盆浴，预防感冒；预防与治疗先兆早产，及时处理妊娠合并症，嘱患者妊娠 32～34 周住院待产，告知产科医师是珍贵儿，加强产前、产时、产后的观察和护理，作好新生儿的抢救与护理。
【参考文献】
1 张羽红，刘炜培，黄娟华，等. 旋转法减胎术的护理21例. 中国实用护理杂志，2004，20:33.
2 陈子江主编. 人类生殖与辅助生殖.第1版.北京：科学出版社, 2005.715725.
3 周炜,方群,庄广伦，等.选择性减胎术的应用.中华妇产科杂志，2001,36:376377.
4 张松英,黄荷凤. 经阴道b超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察. 中华妇产科杂志, 2000,35: 622623.
