经皮肾盂穿刺置管引流术治疗梗阻性肾病患者的护理
【关键词】 梗阻性肾病;穿刺术;引流术;护理
梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病[1]。本病可以急性发生，也可慢性发生，可由结石、男性前列腺肥大、肿瘤、或者神经源性疾患导致。在b型超声(b超)引导下经皮肾盂穿刺置管引流术治疗梗阻性肾病，是近年来迅速发展起来的微创技术[2]，具有创伤小、安全高效和恢复快的优点。术后经积极治疗与精心护理，是有效地解除梗阻性肾病、有效恢复肾功能的方法。2008年6月至2009年1月采用该技术治疗梗阻性肾病患者12例，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例中，男3例，女9例;年龄30～72岁;集合系统分离(b超检查)2～5 cm，12例中妇科恶性肿瘤局部复发或转移压迫输尿管8例、尿路结石并肾盂重度积水2例、前列腺癌1例、输尿管癌1例进行回顾性分析。
1.2 手术方法 术前给予患者心理护理，做好患者解释工作，以解除紧张、恐惧心理，使其术中给予配合。将所备用物放置治疗车上，推至患者床旁。冬天关好门窗，摆好患者体位，暴露穿刺部位。患者侧卧位，在彩色多普勒超声引导下选择肾中部或下部腋后线为穿刺点，避开叶间血管。常规消毒皮肤，铺洞巾，用消毒探头再次确定穿刺点，1%的利多卡因局麻后在皮肤上切一小口达浅筋膜，嘱患者屏气后用18g ptc针在穿刺探头支架的引导下穿刺置管，穿刺成功后，连接并留置尿袋。WWw.11665.coM观察局部及引流管通畅情况，记录尿液引流量、颜色。每天清晨空腹抽静脉血3 ml，做血生化检测，以观察肾功能改变情况。
1.3 术后护理
1.3.1 心理护理：向患者讲解术后注意事项，以解除紧张心理。
1.3.2 术后嘱患者应静卧2 h，根据穿刺置管口部位，取仰卧位或侧卧位。密切观测生命体征的变化。
1.3.3 妥善固定引流管，防止牵拉、移位、滑脱。保持引流管通畅，防止受压、打折。定时挤压引流管，用血管钳夹注引流管尾端上3 cm处。将引流管挂于床沿，再将引流袋外包装垫在引流管接口下面。皮肤的固定点必须是顺着造瘘管的插入方向，用胶布双固定;翻身或下床活动时必须先将造瘘管反折、固定，防止尿袋中的尿液反流或引流管拉脱。严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位。
1.3.4 术后根据引流尿液量及颜色的情况，酌情鼓励患者少量多次饮水，以达到自然冲洗尿路的作用。但对引流不畅或引流量不理想的，遵医嘱给予饮水量。
1.3.5 术后应密切观察引流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符，每日记录，发现异常，及时与医生联系。若为红色说明有出血，如果出血多，可以用0.9%氯化钠溶液分次冲洗，冲洗液量一般每次不超过10 ml，冲洗时用20 ml的注射器抽取0.9%氯化钠溶液10 ml，缓慢注入，此时注意压力宜低，切忌用力过猛，以免引起疼痛;如有堵塞，应及时反复冲洗。
1.3.6 观察穿刺部位如有渗血、渗液，按无菌操作原则及时更换敷料，保持置管处敷料清洁干燥，避免刺激周围皮肤，必要时通知医生。
1.3.7 观察穿刺部位周围的皮肤。防止引流管长时间压迫出现皮肤的破损，给患者带来不适。
1.3.8 观察患者体温的变化，若体温高考虑引流管感染，做引流尿液细菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素封管及静脉给药，治疗效果不佳时，可考虑更换引流管或拔管。
1.3.9 准确记录尿量(引流管处及膀胱排出的尿量)，记录时注意不要将冲洗的0.9%氯化钠溶液记入。同时注意患者血电解质的情况，根据患者尿量及相关的化验结果，及时给予补液治疗，以免患者脱水及出现电解质紊乱，延误病情。
1.3.10 在无菌操作原则的指导下，更换引流袋。用2%碘伏棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5 cm。用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处，连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，将引流管用别针固定于床单上。必要时根据引流液性状，颜色改变的随时更换。一般每日更换。注意检查无菌引流袋是否密封，过期。打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，以免逆行感染。
1.3.11 暴露引流管，妥善安置患者，注意保暖。
1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过精心的护理与治疗，12例中1例术后因持续出血(800 ml)，肾造瘘管被血块阻塞，用此方法冲洗后通畅;其余患者均于置管术后3～5 d肾功能恢复正常，无感染及其他并发症的发生。术后血肌酐、尿素氮水平较术前明显下降[(450±101.3)μmol/l vs (150±51.3)μmol/l;(22.4±5.6)mmol/l vs (9.6±2.7)mmol/l)](p<0.05)。术后患者尿量逐渐恢复正常，术后1周复查肾脏b超均未见明显的集合系统分离。肾造瘘管一般留置3～14 d，待尿液转清、体温正常后实施夹管，次日若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状，即可拔管，本组均于7～10 d拔管。
3 结论
各种原因尿路梗阻引起急性梗阻性的肾后性衰竭，部分是可以用手术纠治[3]的，但是肾后性衰竭达到一定程度的患者是不能耐受手术的，在临床中解决病因之前，首先要及时纠正肾功能，经皮肾盂穿刺是诊断和治疗尿路和肾脏疾病的常用方法[4]，本组资料表明，肾积水伴肾功能不全患者，经超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术后，短时间内(约1周)肾功能即可得到改善和恢复[5]，引流术前后比较差异有统计学意义(p<0.05)，这为最终解除梗阻原因做好准备，对肾积水系输尿管梗阻的常见并发症， 而超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术，不但能纠正肾功能，对肾盂积水的病因和定位诊断也起到积极的作用。超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术最大的困惑是穿刺时出血，导致引流管的堵塞造成引流不畅，本组资料中仅1例堵塞，分析原因可能与以下因素有关:与操作者的技巧和熟练程度及术后护理不当有关。术后经过精心的护理与治疗，除1例出血血块堵塞外，其他患者术后尿量逐渐恢复正常，术后1周复查肾脏b超均未见明显的集合系统分离。总之，超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术具有安全、微创、无辐射、操作简单[6]、并发症少等优点。但要求引流管保持尿液引流通畅后，才有助于肾功能最大程度的恢复，才能争取其他的最佳的治疗方案。为下一步治疗创造有利的条件，也可作为无法手术的恶性肿瘤所致梗阻性肾病的姑息治疗手段。
【参考文献】
1 mahmood t，younus r，ahmad f，et al.ultrasound as a reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.coll physicians surg pak，2007，17：15.
2 崔燕.b超引导下肾盂穿刺置管引流术的应用.临床超声医学杂志，2007，9：6.
3 陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.17381739.
4 wah tm，weston mj，irving hc. percutaneous nephrostomy insertion:outcome data from a prospective multi-operator study at a uk training centre.clin radiol，2004，59：2551.
5 mahmood t，younus r，ahmad f，et al.ultrasound as a reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.coll physicians surg pak，2007，17：15.
6 红华.超声引导下经皮肾盂穿刺置管引流治疗急性梗阻性肾病.内蒙古医学杂志，2008，40：801802.
