胎头高浮娩出困难择期剖宫产处理的临床分析
【关键词】 择期剖宫产 胎头高浮 娩头困难 处理方法
（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。翰林医学论文网免费 提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您 的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服qq:88970242.后台 工作qq：928333977）
【摘要】 目的 探讨胎头娩出困难择期剖宫产术的有效处理方法。方法 将2006年1月至2008年6月住院择期剖宫产238例随机分为两组，观察组129例，选择在胎头娩出前用缩宫素注射；对照组109例，按常规手术方法进行。结果 观察组均能顺利娩出胎儿，从切皮至胎儿娩出时间平均4.39±0.31 min，胎头娩出困难1例，产后出血3例，新生儿窒息3例。对照组从切皮至胎儿娩出时间平均9.17±0.53 min，胎头娩出困难6例，产后出血 9例，新生儿窒息10例。结论 择期剖宫产在娩头前用缩宫素注射能顺利娩出胎头，能降低剖宫产儿的窒息率及产后出血率。
【关键词】 择期剖宫产 胎头高浮 娩头困难 处理方法
近年来，由于不孕症患者增多，较多的孕妇在经过多年的不孕治疗后，消耗了较多时间，等到能妊娠时大多已年龄较大；或者是通过助孕方法方能受孕，导致珍贵儿增多，此类孕妇大都需要行择期剖宫产分娩。wWW.11665.coM随着b型超声的广泛应用，羊水过少的检出率增高，近年报告发病率为0.4%～4%［1］。羊水过少是胎儿危险的重要信号，对孕妇的影响是手术产几率增加［2］。另外，近年来剖宫产率的增高，导致疤痕子宫再次妊娠分娩时，选择择期剖宫产也增加。故择期剖宫产占的比例越来越多，胎头高浮所致的娩头困难也越来越多见。因此，探讨胎头娩出困难择期剖宫产术的有效处理方法，对降低新生儿窒息率、产后出血率有积极意义。
资料与方法
1.一般资料
我院于2006年1月至2008年6月住院择期剖宫产238例，随机分为两组，观察组129例，初产妇98例，经产妇31例，年龄18～42岁之间,孕周35～43 周，新生儿体重2.1～4.2 kg，高龄初产妇27例，羊水过少26例，疤痕子宫再次剖宫产22例，前置胎盘3例，骨盆狭窄5 例，妊娠高血压疾病14例，巨大儿10 例，过期妊娠4例，妊娠合并心脏病3例，头盆不称6例，其他因素9例。对照组109例，初产妇84例，经产妇25例，年龄18～42岁之间,孕周35～43 周，新生儿体重1.9～4.5 kg，高龄初产妇25例，疤痕子宫再次剖宫产20例，羊水过少22例，前置胎盘2 例，骨盆狭窄7 例，妊娠高血压疾病10例，巨大儿8 例，过期妊娠3例，妊娠合并心脏病2例，头盆不称5例，其他因素5例。两组在孕妇的孕产次、年龄、孕妇病情间比较无统计学差异(p＞0.05)，具有可比性。
2.手术方法
观察组：剖宫产术按新的周式剖宫产方法进行。切口选择在胎头下缘上方的7～9 cm，即用镊子提起反折腹膜层较容易的部位与较困难部位交接处。如果子宫下段形成不佳，位置应高些，切开子宫肌进入宫腔时，则应先切开子宫肌约2 cm的小口，达羊膜腔后用小弯止血钳穿破羊膜囊，缓慢吸净羊水，让宫腔容积缩小，再缓慢撕开子宫肌扩大子宫切口，同时尽可能吸净羊水。当撕开子宫切口足够大后，手术者不需急于去娩胎头，而是先快速用左手拿拉钩提起拉开切口上缘的腹壁，尽可能多的暴露出子宫体，术者右手快速将缩宫素2～3单位（术前已由器械护士用2.5 ml的注射器抽吸缩宫素20单位准备好）注射于子宫体肌层后再立即用右手托起胎头，此时由助手稍压宫底，同时利用缩宫素的子宫收缩力将胎头送至子宫切口，协助胎头顺利娩出，胎头娩出后胎体随后随着子宫收缩均能顺利娩出，胎儿娩出后再于子宫体注射缩宫素17～18单位（为术前已准备好的缩宫素20单位中且已注射子宫体后所剩余的缩宫素），其他同周式剖宫产步骤完成。 对照组方法同新式剖宫产。
3.统计学处理
计量资料采用-±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.胎儿娩出时间
观察组能较快速顺利娩出胎头胎儿，一般不需费力助娩胎体，从切皮到胎儿娩出最快时间为3 min，最慢为 8 min，平均4.39±0.31 min。对照组从切开到娩出胎儿最快5 min，最慢15 min,平均 9.17±0.53 min，两组比较t=86.438,p＜0.01。
2.两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息比较
观察组：娩头困难1例,产后出血3例，产后出血量在150～450 ml，平均158.0±14.17 ml，新生儿窒息3例；对照组：娩头困难6例，产后出血9例，出血量在150～2500 ml，平均358±10.48 ml，新生儿窒息10例。两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息的比较，见表1。两组产后出血量比较有非常显著性差异(t=121.85，p＜0.01)。表1 两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息比较（略）
3.并发症情况
观察组：无新生儿产伤，无子宫切口撕裂，无需经内倒转术才能娩出胎儿。对照组：发生新生儿产伤1例，子宫切口撕裂5例，需内倒转才能娩出胎儿2 例，术中出现大出血而行子宫切除1例。
讨 论
择期剖宫产是医源性计划分娩中的一种重要方式，但由于其术中易发生娩头困难。术前充分估计各种娩头困难的原因，掌握其处理方法，做到知己知彼，才能从容应对术中可能发生的各种困难，将娩头困难的危害降到最低［3］。择期剖宫产者往往存在子宫下段形成不良现象，子宫下段肌层较厚对胎头娩出阻力大，破膜后子宫切口迅速缩小，胎头被缩至子宫切口上方较远处，如待羊水流尽后再取胎头易发生娩头困难。胎头浮动时胎头滑动不易固定，更增加了胎头娩出的困难［4］。剖宫产娩头时间的延长，胎儿在宫内因出现呼吸运动而导致羊水吸入的机会增加，如果娩出时反复托头，就可能刺激胎儿，使之吸入大量羊水导致新生儿吸入性肺炎，甚至新生儿窒息［5］。因此，在剖宫产术时能准确熟练操作，迅速的娩出胎儿，是降低新生儿窒息的关键。
缩宫素是从猪或牛的脑垂体后叶提取或化学合成的缩宫素灭菌溶液，属于子宫收缩药［6］。其药理作用是多肽类激素子宫收缩药，刺激子宫平滑肌收缩，是剖宫产术中必备药物，而且术前已由器械护士抽吸好备用，用时非常方便。本方法可减少产钳的使用率，减少产钳准备和上产钳所消耗的时间，降低新生儿窒息率。择期剖宫产术前如无宫缩，易致宫缩乏力引起的产后出血，术中早期使用缩宫素，促进子宫收缩，可以减少产后出血，避免因手术前子宫无收缩，子宫腔宽松，导致胎头娩出时胎头转位，或变为需内倒转术后才能以臀位牵引助娩胎儿，并可以减少产伤。由于胎头高浮破膜后易出现脐带滑出切口，术中一定要注意防止脐带被羊水冲出卡在切口周围，甚至娩出切口处，造成脐带脱垂而引起新生儿窒息。故术中要先切开子宫小切口让羊水缓慢流出，避免脐带滑出切口外。
总之，正确的处理剖宫产术胎头娩出的方法，顺利取出健康无损伤的新生儿是剖宫产术的基本目的。胎头娩出是手术关键步骤，若处理不当会造成新生儿损伤，或母亲切口损伤延长撕裂，若出现娩出困难延长胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤。剖宫产术中胎头娩出时间超过150 s时，可使新生儿出生时发生低氧血症、呼吸性酸中毒以及apgar评分降低［7］。本组资料表明，剖宫产术中用小剂量缩宫素注射于子宫体肌层，后再用右手托出胎头，能较快娩出胎头，为产程中因胎儿宫内窘迫而采取剖宫产术患者赢得抢救时间［8］，减少新生儿窒息，为下一代的优生优育提供保障，值得临床应用。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［m］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2006，135-136.
［2］丰有吉，沈坚.妇产科学［m］.第1版.北京:人民卫生出版社，2008，97-98.
［3］吕清秀.新式剖宫产中胎头娩出困难73例临床分析［j］.右江医学，2007，35（6）：656-657.
［4］马玉燕，高凌雪，李桦.新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧［j］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）734-736.
［5］肖俏.胎头高浮剖宫产应用产钳的体会［j］.中国现代医生，2008，46（1）：38-39.
［6］潘正安，余晓捷. 国家药典委员会编.中华人民共和国药典［m］.第2部.北京：工业出版社，2005,833.
［7］赵宏，催健君，王德智.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间歇对新生儿的影响［j］.中华妇产科杂志，1993，28（2）：67-69.
［8］谷三梅.新式剖宫产术48例临床分析［j］.右江医学，2003，31（1）：50-51.
作者：卢金玲 作者单位：广西隆安县人民医院，广西隆安 532700
