足月胎膜早破256例妊娠结局临床分析
【关键词】 足月妊娠;胎膜早破;分娩方式;妊娠结局
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【摘要】 目的 分析足月胎膜早破对妊娠结局的影响。方法 对2008年12月～2009年12月东兰县医院住院分娩的足月妊娠胎膜早破产妇256例进行回顾性分析，并随机抽取同期足月妊娠胎膜未破产妇260例作为对照组，从分娩方式、剖宫产指征、产程时间及母儿并发症几方面进行分析。结果 足月胎膜早破组的自然分娩率(35.94%)较对照组显著下降，剖宫产率(58.60%)、新生儿窒息发生率(4.68%)均较对照组显著升高，两组间的差异均有统计学意义(p<0.05或<0.01)，但自然分娩产程时间、产褥感染率及新生儿肺炎发生率在两组间比较，差异均无统计学意义(p>0.05)。结论 足月胎膜早破导致剖宫产、新生儿窒息的几率升高，威胁母儿安全，应高度重视产前检查以及对足月胎膜早破后感染的防治，并适时以缩宫素引产或剖宫产结束妊娠，降低母儿并发症的危害。
【关键词】 足月妊娠;胎膜早破;分娩方式;妊娠结局
胎膜早破(premature:uptureofmembranes，prom)是指临产前胎膜破裂，发生在孕37周后者称为足月胎膜早破(prom of term，tprom)。WWW.11665.COM胎膜早破是产科的常见妊娠并发症，发生率为5%～17%，近60%的胎膜早破发生在足月妊娠[1]，此时胎儿已成熟，终止妊娠是妇产科医生考虑的首要问题，但以何种方式终止妊娠才能最大程度地减少胎膜早破对母儿的危害，目前尚未达成广泛一致。为探讨足月胎膜早破对妊娠结局及母儿并发症的影响，现对东兰县医院256例足月胎膜早破的妊娠结局进行回顾性分析，报道如下。
资料和方法
1.一般资料 收集2008年12月～2009年12月在东兰县医院住院分娩、孕周≥37周的胎膜早破者256例作为足月胎膜早破组，其中初产妇224例，经产妇32例，年龄20～38岁，平均25.5岁，同时随机抽取同期足月分娩无胎膜早破者260例作为对照组，两组孕妇均无妊娠并发症及合并症，且年龄、孕周、胎龄及孕产次也均无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
2.胎膜早破的诊断标准 ①孕妇自诉有不能控制的阴道流液，腹压升高时更加明显，量的多少和持续时间不同;②阴道窥视检查时见到液体从宫颈流出或在阴道后穹窿有含有胎脂的液体;③ph试纸蘸取阴道后穹隆积液检查结果显示ph>7;④阴道液涂片可见羊齿植物叶状结晶。
3.足月胎膜早破后处理 足月胎膜早破孕妇给予抬高臀部，保持外阴清洁，严密观察胎心及羊水情况，常规监测体温、血白细胞以及早发现感染征兆，并给予抗生素预防感染;排除头盆不称因素及绝对性剖宫产指征后，24 h内仍未临产者，给予缩宫素静滴引产以终止妊娠;有时为预防破膜时间长引起母胎感染，常更早给予缩宫素引产计划分娩。
4.观察指标 从分娩方式、剖宫产指征、产程时间及母儿并发症等几方面对资料进行分析。
5.统计学方法 采用spss 13.0软件处理数据，计量资料以(-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组分娩方式比较 足月胎膜早破组自然分娩率低于对照组，而剖宫产率高于对照组，两组间比较，差异均有统计学意义(p<0.01)，但阴道助产率两组比较无显著性差异(p>0.05)。见表1 表1 两组分娩方式比较 例数(%)注：与对照组比较，※p<0.01。
2.足月胎膜早破组剖宫产指征 足月胎膜早破组剖宫产150例，其中头盆不称56例，占37.33%;胎儿窘迫38例，占25.33%;臀位16例，占10.67%;瘢痕子宫14例，占9.33%;精神因素10例，占6.67%;双胎6例，占4%;其他10例，占6.67%，分别为巨大儿6例，引产失败2例，珍贵儿2例。
3.两组产程时间比较 足月胎膜早破组自然分娩产妇的第一产程时间、第二产程时间以及总产程时间较对照组略有增加，但两组间比较，差异均无统计学意义(p>0.05)。见表2。表2 两组自然分娩产程时间比较4.两组母儿并发症的比较 足月胎膜早破组新生儿窒息率高于对照组，两组比较有显著性差异(p<0.05)，但两组产褥感染率及新儿肺炎比较无显著性差异(p>0.05)。见表3。表3 两组母儿并发症比较 例数(%)
讨 论
1.胎膜早破的高危因素 引起足月胎膜早破确切原因目前尚不十分清楚，一般认为是多种高危因素的相互作用导致胎膜张力及弹性回缩力下降，使胎膜变薄，不能抵御宫腔内增加的压力而破裂。目前大量的临床报道证实其主要高危因素包括头盆不称、胎位异常、感染、胎膜结构异常以及氧化应激等[2～4]。本组256例中，头盆不称56例，成为足月胎膜早破进行剖宫产的首要因素，其次是胎儿窘迫38例以及由臀位、瘢痕子宫、双胎及巨大儿等引起的胎位异位，导致了胎膜破裂。
2.足月胎膜早破与分娩方式的关系 在本组256例中，剖宫产150例，占58.60%，明显高于未发生足月胎膜早破的对照组(p<0.01)，表明足月胎膜早破使难产及剖宫产率显著增加;在具备剖宫产指征的150例足月胎膜早破产妇中，头盆不称是施行剖宫产的首要指征(37.33%)，其主要原因在于头盆不称时，胎头与骨盆壁留有间隙，羊水经过这些间隙进入前羊水囊，当宫腔压力升高时，胎膜因不能承受强大的压力而破裂[5]，突然破膜使胎头定位不良，胎先露衔接不良，不能紧压宫颈，导致羊水流出较多;另一方面，胎膜早破导致残余羊水量减少，宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、胎头衔接不良，加重难产，剖宫产率及阴道助产几率增加;本组中以胎儿宫内窘迫(25.33%)、臀位(10.67%)、瘢痕子宫(9.33%)、巨大儿等指征而施行剖宫产，也主要是考虑足月胎膜早破与难产之间这种病理上互为因果的关系，相对而言，剖宫产分娩方式对这些胎儿是较为有利的。因此，对于足月胎膜早破分娩方式的选择，有指征者可考虑剖宫产，但不应强调胎膜早破是难产的早期表现而过早施行剖宫产，从而失去阴道分娩的机会。
3.足月胎膜早破与产程时间关系 在足月胎膜早破组中，自然分娩92例，对照组自然分娩164例，两组产程时间比较，差异无统计学意义(p>0.05)。这一结果提示，如果能排除头盆不称因素，足月胎膜早破但能自然分娩产妇的总产程与对照组接近，产程进展正常。由此推测，此类孕妇的足月胎膜早破可能并非头盆不称引起，而是由于下生殖道及羊膜腔感染或孕晚期性生活等因素引起，因此并不影响产程进展。
4.足月胎膜早破对母儿的影响 有关足月胎膜早破引起的母儿并发症危害可见诸多的临床报道[6～9]。母体方面，足月胎膜早破的主要并发症为产褥感染，从本组表3可知，两组间的产褥感染率差异无统计学意义(p>0.05)，表明产褥感染率并未因胎膜早破而明显增加，这与张继红等[9～10]的报道基本一致，其主要原因可能与无菌观念加强、预防性应用抗生素以及对足月胎膜早破认识上提高并给予正确处理有关;胎儿方面，因为胎膜早破使羊水流尽，胎儿宫内缺氧、羊水过少，胎儿躯体直接与胎膜接触，宫壁紧裹胎体可引起脐带受压，胎儿宫内窘迫，容易造成出生时新生儿窒息，又因胎儿在宫内有呼吸动作，尤其缺氧时呼吸增加，从而使新生儿呼吸道感染率增加，新生儿吸入性肺炎发病率亦增加。表3数据显示，足月胎膜早破组新生儿窒息发生率高于对照组，两组比较差异有显著性(p<0.05)，提示胎膜早破增加新生儿的危险性，这与赵晓星等[6，9，10]研究的报道也比较接近，而新生儿肺炎发生率尽管较对照组有增高趋势(3.91∶1.54)，但二者间并无显著性差异(p>0.05)，其原因可能与研究的例数相对较少有关。由此可见，为减少足月胎膜早破对母儿的不利影响，期待治疗中应尽量减少阴道检查及肛诊次数，并需要检测产妇的体温、血白细胞以尽早发现感染征兆，如胎膜破裂超过12 h，或有感染征兆，应及时加用抗生素。
综上所述，我们认为，对于孕足月胎膜早破的产妇分娩，首先应排除头盆不称，如果无头盆不称，应积极行催产素引产，及早终止妊娠，如果存在头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征，仍应以尽早剖宫分娩，减少母儿并发症的发生。当然，为降低足月胎膜早破发生率，应加强孕期的产前保健与检查，发现头盆不称等异常情况时及时予以处理，确保母儿安全;同时，对于孕期中的生殖道炎症以及足月胎膜早破的高危因素，也应引起高度重视并及时给予纠正。
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作者：梁美秋1，覃红萍2 作者单位：(1.广西东兰县人民医院妇产科，广西东兰 547400;2.广西河池市妇幼保健院，广西河池 547000)
