146例新生儿吸入性肺炎发病原因与诊治探讨
【关键词】 吸入性肺炎;新生儿;产科因素
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【摘要】 目的 探讨146例新生儿吸入性肺炎的发病原因及临床特点，为防治新生儿吸入性肺炎提供借鉴。 方法 对2005年1月至2009年12月入住的所有吸入性肺炎患儿临床资料进行回顾分析。结果 新生儿发病日龄24 h内入院的有135例(92.47%)。有产科因素133例(91.09%)，其中羊水污染71例(48.63%)，脐带绕颈15例(10.27%)，脐带打结4例(2.74%)，胎儿宫内窘迫15例(10.27%)，头盆不称3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，产程异常38例(26.03%)，胎盘钙化13例(8.90%)，早产8例(5.48%)，胎吸、产钳助产10例(6.85%)。结论 新生儿肺炎的发病与产科因素关系密切，其临床表现不典型，常显示口吐白沫、吐奶、呛咳、口周发绀等非特异症状，x线胸片有助诊断。其治疗重在预防，对出生时有产科因素的新生儿宜尽早转入儿科治疗，预后良好。wwW.11665.cOM
【关键词】 吸入性肺炎;新生儿;产科因素
新生儿吸入性肺炎是指胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物(常见为羊水、胎粪、乳汁)引起的肺部炎症，为新生儿早期常见病、多发病之一。新生儿吸入性肺炎常发生于围生期胎儿宫内窘迫或发生过窒息的新生儿。此类患儿因胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环或在分娩时产程长，导致胎儿宫内缺氧，刺激胎儿呼吸中枢兴奋，出现喘息样呼吸，致胎粪或羊水吸入。也有少数患儿因喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道挤压，呼吸道羊水含量较自然分娩多，如果清理不彻底，则新生儿较早呼吸发生吸入性肺炎的机会也就多。为有效防治本病，笔者就2005年1月1日至 2009年12月31日我科146例吸入性新生儿肺炎作回顾性分析。
临床资料
1.一般情况 本组146例，其中男92例，女54例，男∶女为1.73∶1。体重<2500 g者42例(28.77%)，2500～4000 g者104例(71.23%)。孕周<38周29例(19.86%)，>38周117例(80.14%)。88例(60.27%)为剖宫产。出生后～1 h内入院42例(28.77%)均是从产科急会诊转来，～3 h入院31例(21.23%)，～6 h入院26例(17.81%)，～12 h入院21例(8.22%)，～24 h入院15例(10.27%)，～3 d入院6例(4.11%)，～7 d入院5例(3.42%)。住院时间2～17(6±2.25)d。146例中133例(91.09%)有产科异常情况(部分患儿同时有2～3种，例如脐带绕颈与羊水混浊同时存在，胎儿宫内窘迫与羊水混浊并存)。其中羊水ⅱ°～ⅲ°混浊39例(26.71%)，羊水胎粪样24例(16.44%)，羊水褐色8例(5.48%)，脐带绕颈15例(10.27%)，脐带打结4例(2.74%)，胎儿宫内窘迫15例(10.27%)，头盆不称3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，产程异常38例(26.03%)，胎盘钙化8例(5.48%)，早产8例(5.48%)，胎吸、产钳助产10例(6.85%)。
2.诊断依据 所有患儿均符合以下条件：①有产科因素;②有口吐白沫、呛咳、面色苍白、反应差、口周青紫、发热、体湿不升、呼吸异常、精神欠佳、不哭或哭声微弱、少动或不动、拒奶等，干湿性啰音等非典型临床表现;③胸部x线与实验室检查有助诊断;④血气变化可反映缺氧和病情轻重。
3.临床表现 本组多数病例临床表现与小儿肺炎相似，但不典型。多表现为非特异性感染中毒症状。其中口吐白沫16例，吐奶12例，呛咳12例，面色苍白18例，反应差18例，口周青紫106例，发热12例，体温不升5例，呼吸异常(包括呼吸急促、浅表、呼吸节律不整、呼吸暂停、呻吟样呼吸、点头呼吸、鼻翼扇动和三凹征;反应差包括精神欠佳、不哭或哭声微弱、少动或不动、拒奶等)36例，干性啰音6例，湿性啰音68例。
4.影像学检查 x线表现：胸部x线表现主要取决于吸入物成分及量，对判断病变程度及预后有价值。常见x线表现为肺纹理增粗、斑点状、斑片状阴影和阻塞性肺气肿等。部分表现为肺不张。少数患儿可表现为大叶性肺炎、气胸。按中国医科大学放射科对新生儿肺炎的5级分类法，本组病例x线表现为：1级：肺纹理增强增粗14例(9.66%);2级：肺纹理增强+肺气肿48例(32.88%);3级：斑片状阴影+肺不张23例(15.75%);4级：大片状阴影+肺不张8例(5.48%);5级：大片状阴影+肺不张+肺气肿6例(4.11%)。47例未行x线检查。ct检查：本组病人有68例(46.5%)行头颅ct检查，其中34例符合hie(缺氧缺血性脑病)的表现(即双侧枕顶叶见片状低密度灶，边缘模糊)，说明吸入性肺炎小儿易发生缺氧缺血中毒性脑病。有4例表现为蛛网膜下腔出血。
5.实验室检查 hb<145 g/l 68例，145～200 g/l 78例;wbc：<5×109/2例，(5～10.0)×109/l 39例，(10.1～15.0)×109/l 44例，(15.1～20.0)×109/l 36例，>20.0 ×109/l 25例。血气分析：本组146例均在入院后立即行血气分析，其中血气异常(血ph值降低或升高，血pco2升高或降低，po2降低，so2%降低)108例(占73.97%)。血清酶测定：8例表现为血清各种酶包括门冬氨基酸转移酶(ast)、乳酸脱氢酶(ldh)、a羟丁酸脱氢酶1(ldh1)、肌酸激酶(ck)、肌酸激酶同工酶(ckmb)增高超过正常值2倍以上，有临床意义，可能与并发心肌炎或者是因为缺氧导致心肌和身体其他部位受损坏释酶入血有关。
讨 论
1.发病与产科的关系 我科5年间收治的本组病例146例，133例有产科异常情况。发病日龄绝大部分<1天，出生后24 h入院的高达135例(92.47%)，提示吸入性肺炎发病与产科因素关系密切。由于胎儿在宫内缺氧可刺激肠壁平滑肌使肠蠕动增强，胎儿肛门括约肌出现松弛，导致排出胎粪使羊水呈ⅱ°～ⅲ°污染。而中枢神经系统的缺氧又往往致胎儿提早呼吸，致胎粪吸入形成胎粪吸入综合征(mas)。本组羊水污染是主要产科因素，高达71例(占48.63%)，且均为ⅱ°以上污染，提示临床上对凡有羊水ⅱ°～ⅲ°污染者应密切观察，及时发现和处理胎粪吸入综合征。特别对出生时有窒息的新生儿更应严密观察。既往国内报道我国新生儿窒息发生率为5%～10%[1]，说明出生窒息发生率较高。而这些出生窒息的新生儿，很大的一部分与吸入羊水有很大关系。分析其发病机理主要是胎儿有宫内急或慢性缺氧、胎粪排出，呼吸动作加深导致吸入污染的羊水。胎儿在娩出时由于清理呼吸道不彻底，出生后羊水吸入至呼吸道深部，羊水中胆酸、胆盐等化学刺激还要致气道黏膜充血、水肿、渗出，导致管腔狭窄、呼吸困难，先是表现为出生窒息，过后即表现为吸入性肺炎，严重的致重度窒息乃至死亡，增加了围产儿死亡率。
2.诊断 新生儿吸入性肺炎的临床症状与体征往往不典型，而不吃不哭不动、反应差、口周和肢端紫绀往往是其主要表现。这类病儿白细胞往往不高，这是由于新生儿肺炎的生理解剖学特点所致的[2]。但只要仔细检查，部分病儿仍可闻及细小湿啰音，如本组患儿有68例闻及两肺或一肺有湿啰音。胸部x检查是重要确诊办法，但也并非全部病人都会出现阳性阴影。根据有胎儿窘迫史，产时窒息或羊水污染，结合上述非特异性临床表现，再经x线以2～3级为多，诊断不难，并且及时治疗，病死率并不高。有条件者应做头颅ct，对判断脑有无缺氧缺血和预后有帮助。王金元等[3]报道一组产科出生时有窒息的481例患儿，其中79例ct检查出现hie。本组68例行ct检查，34例出现hie阳性表现，说明ct对判断缺氧缺血性脑病有较大的帮助。
3.预防 胎儿吸入性肺炎重点在于预防。措施为：①加强围产期保健，早期发现高危妊娠患者应及时妥善处理;②认真观察产程，在胎儿胸部娩出前应先将鼻咽部分泌物全部挤出干净。如果咽部存有胎粪难以咳出或吸出，应在直视下行气管插管吸引，可有效防止严重的mas的发生。需提及的是胎粪吸入性肺炎更要以预防为主。母亲在孕末期就应定期做产前检查，监测胎儿、羊水及胎盘，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施或尽快结束妊娠。在接收有宫内缺氧的小儿时，医护人员应做好充分准备，备好氧、吸引器、气管导管等抢救设备。一旦新生儿头娩出而肩尚未娩出时就应立即行插管吸出口鼻咽腔内的羊水和胎粪。新生儿一娩出，在尚未建立呼吸(啼哭)前，应先在喉镜下作气管插管，吸净喉部和大气管内的胎粪，避免更多的胎粪被吸入肺内，可使部分病儿病情减轻。
4.治疗 胎粪吸入性肺炎是新生儿期的危重症，应注意抢救。多数患儿需辅助呼吸或机械通气，以保持呼吸道通畅和呼吸功能。对此类患儿要注意保暖，对体温不升者放入保暖箱。定期翻身叩背，必要时行人工吸痰。吸入性肺炎同样会以细菌感染为主，本组小儿血wbc大部分正常，超过正常值(20.0×109/l以上)的为25例(占17.12%)。所有病儿都选用了头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟钠等抗生素静推，12 h一次，效果均良好。此外予纠正心血管功能紊乱，纠正酸中毒等综合治疗。血气分析异常的，及时有效给予鼻导管持续低流量吸氧0.5 l/min;伴新生儿缺氧缺血性脑病、高胆红素血症等相应疾病的，则同时给吸氧或高压氧、蓝光治疗等。输液量尽量控制在60～80 ml/(kg·d)，用1/5张液体。一般住院时间需3～4周，经治疗痊愈的病儿，如果没有严重脑缺氧，大多数肺内炎症能完全吸收，不留后遗症。但如果胎粪吸入量较多，肺内病变较重，可能会影响到呼吸道和肺的防御功能，孩子较易患呼吸道感染，因此出院后需精心护理和喂养，增加抵抗力，预防感染。近年由于非医学适应证的选择性剖宫产率增加，近足月儿的呼吸问题日益突出。因该胎龄段(34～37周)占了早产儿的2/3，合理正确地处理其呼吸问题对降低新生儿死亡率和并发症发生率有重要意义[4]。本组病人146例中88例(60.27%)为剖宫产，说明剖宫产出生的婴儿发生吸入性肺炎的几率大，同样面临如何处理剖宫产儿呼吸问题。本组病儿出生后24 h内入院135例(92.47%)，这主要是因大部分患婴均从我院产科会诊转来，所以入院及时，从而获得了最佳救治时间，对于降低病儿死亡率有重要意义。本组病例经严密观察，护理到位，认真治疗，全部治愈出院，无一例死亡。
【参考文献】
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[m].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：337.
[2]马彩玲，刘素云，阿孜古丽，等.新生儿吸入性肺炎100例分析[j].新疆医科大学学报，1991，14(1)：37.
[3]王金元，刁敬军，王 莉，等. 新生儿窒息后及发生缺氧缺血性脑病早期临床表现演变[j].中国急救医学2009，16(2)：176.
[4]杜立中.我国新生儿学科发展的现状与展望[j].中华儿科杂志，2008，46(1)：1-3.
作者：杨文升 作者单位：(右江民族医学院附属西南医院，广西百色市人民医院儿科，广西百色 533000)
