加速康复外科在卵巢癌围手术期的应用
【关键词】 加速康复外科;卵巢癌;围手术期;并发症;康复
【摘要】 目的 探讨加速康复外科在卵巢癌围手术期的可行性、安全性及有效性。方法 选择40例行初次手术治疗的卵巢癌患者，分别采用加速康复外科治疗(加速康复组，20例)及传统围手术期治疗(传统组，20例)，比较两组患者肠道功能恢复时间、并发症、术后住院天数或术后至开始化疗前天数。结果 加速康复组肠功能恢复提前于传统组，差异具有显著性(p<0.05);两组患者并发症发生率差异无显著性(p=0.418);加速康复组患者平均术后住院天数或术后至开始化疗时间明显少于传统组，差异具有显著性(p=0.002)。结论 加速康复外科应用于卵巢癌围手术期，安全可行，术后康复加快，早日进行化疗。
【关键词】 加速康复外科;卵巢癌;围手术期;并发症;康复
[abstract] objective to investigate the feasibility, safety and availability of fast-track surgery(fts) for ovarian cancer.methods forty ovarian cancer patients underwent surgery were divided into two groups. twenty cases (fts group) were treated with the concept of fts and the others (traditional group) were treated with the traditional methods of operation as control group. the time of functional recovery of intestinal tract, the incidence of complications, and the hospital stay(or the hospital time before chemo)after surgery were compared, respectively.results significant differences were not observed between the two groups in the incidence of overall complications(p=0.418). there were significant differences between the fts group and the traditional group in the functional recovery of intestinal tract(p<0.05) and the hospital stay(p=0.002).conclusion the fast-track surgery can accelerate recovery after surgery for ovarian cancer with shorter hospital stay(or the hospital time before chemo) and lower cost during hospitalization during the perioperative period.
[key words] fast-track surgery;ovarian cancer;perioperative period; complication; rehabilitation
近年来，自普外科始加速康复外科(fast-track surgery, fts)的理念和意义越来越受到外科医师的关注。wWw.11665.cOmfts是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合，降低术中、术后应激反应、降低术后并发症发生率及死亡率，以达到促进患者术后尽快康复、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的。
2009年1月-2010年6月，笔者将fts的方法应用于卵巢癌患者围手术期，效果满意，并与同期应用传统方案治疗患者进行了对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取行初次手术治疗的卵巢癌患者40例，fts组及传统组各20例。fts组(47.4±8.6)岁，体重(50.8±15.6)kg，传统组(43.5±6.5)岁，体重(48.5±17.8)kg。肿瘤分期:fts组ⅰa期1例，ⅰb期2例，ⅰc期5例，ⅱa期3例，ⅱb期2例，ⅱc期1例，ⅲb期2例，ⅲc期4例;传统组ⅰa期2例，ⅰb期2例，ⅰc期4例，ⅱa期3例，ⅱb期3例，ⅱc期2例，ⅲb期1例，ⅲc期3例。病理诊断：fts组浆液囊腺癌10例，黏液性囊腺癌4例,子宫内膜样癌4例,未分化癌2例;传统组：浆液囊腺癌8例,黏液性囊腺癌5例,子宫内膜样癌5例,未分化癌1例,透明细胞癌1例。两组在年龄、体重、肿瘤分期及病理等方面，差异无显著性。
1.2 术前准备
(1)fts组采用术前1天流质饮食，聚乙二醇电解质3～4盒导泻，术前2h服用10%葡萄糖溶液200ml;(2)传统组术前2～3天进流质，术前清洁灌肠，术前6h禁饮食。
1.3 术中处理
fts 组采用硬膜外麻醉方法，控制补液量(30ml/kg);术中保温，应用超声刀进行分离组织，不常规放置引流管;对照组采用全麻、术中不控制补液量、不采取保温、 常规放置引流管，其他处理两组均相同。
1.4 术后处理
fts组：术后采用自控镇痛泵(pca)，导尿管术后第1天清晨夹闭尿管训练膀胱，第2天拔除尿管;患者清醒后开始床上活动，术后第1天床上坐起活动，第2天开始下床活动，每日不低于6h，由医护人员督促进行;术后6h后拔除胃肠减压管并饮少量水;术后第1天进无渣流质，分次口服瑞素(华瑞制药)250～500ml，第2天进流质饮食(同时500～1000ml瑞素分次口服);第3天进半流质并逐渐过渡到普通饮食，进食期间仍给予500～1000ml瑞素，直至全量普食，液体量不足部分由静脉补充;传统组：术后肌注哌替啶止痛，胃肠减压管在排气后拔除，导尿管留置3～4天，患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主，之后下床自由活动，患者活动量自我掌控;患者排便前应用全胃肠外营养(tpn)，排便后开始进流质，以后逐渐转为半流质、普通饮食。
1.5 观察指标
观察并记录患者首次排气、排便时间，恶心、腹胀、呕吐发生率，术后并发症发生率，住院天数或术后至行化疗天数等。
1.6 出院或开始行化疗标准
(1)体温正常;(2)胃肠道功能恢复，经口进食能满足自身代谢需求;(3)切口及腹、盆腔无疼痛;(4)血常规、血生化检查无明显异常。
1.7 统计学处理
采用spss11.5统计软件包分析处理数据。术后排气和排便时间用mann whitney test 方法进行统计;总并发症发生率采用chi squar test 方法检验，住院天数采用independent samples test检验。p<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
fts组及传统组术后首次排气、排便时间，总并发症、住院天数及住院费用等情况的比较，见表1。表1 fts组与传统组术后指标的比较
3 讨论
3.1 术前准备
3.1.1 肠道准备
传统术前准备时间长、患者痛苦大。长时间流质、禁食使患者手术耐受力降低，清洁灌肠易引起患者电解质紊乱、肠道菌群失调。 1天肠道准备法简单易行，能达到手术要求，预防患者电解质失衡，可提高手术耐受力，降低并发症发生[1]。
3.1.2 饮食准备
传统术前禁饮食是择期手术的常规，diks等[2]认为禁食可很快消耗掉肝糖原，从而使肌肉力量降低，影响单核细胞功能，容易使肠道菌群易位,不利于患者术后恢复。fts组中术前2h饮用200ml碳水化合物饮料，可缓解患者口渴感、饥饿感和焦虑情绪,降低术后高血糖症的风险[3]。在本fts组，术中未发现因饮用葡萄糖水而发生呕吐。
3.2 术中处理
3.2.1 麻醉选择
传统卵巢癌手术常采用全身麻醉，全麻会增加肺部感染的风险,延长手术后肠功能恢复时间。选择t6～t10脊椎间隙硬膜外麻醉不但可以达到理想的麻醉效果,而且可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应[4]，降低并发症的发生。
3.2.2 术中补液及保温
传统方法手术过程中给予大量液体输入,有时可达4000～6000ml，使身体处于一种过度补液状态,增加心肺功能障碍的发生率，可造成组织间液积聚、肠壁水肿,影响术后胃肠蠕动的恢复。
寒冷刺激以及术中大量凉液体的输入可加强患者的应激反应，本研究中fts组采用保温措施对输注液体加温以及限制液体输入可显著减轻手术应激反应。术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用[5]。
3.3 术中处理
开腹手术中采用超声刀，相对于电刀，对于周围组织损伤小，术后创面渗血、渗液减少等优点[6]，可有效减轻手术应激反应，促进术后恢复，是微创理念在开放手术中的重要应用。
3.4 术后处理
3.4.1 引流管的放置
传统手术认为放置引流管可引出术区渗液,减少腹腔感染的发生;放置鼻胃管行胃肠减压，可以缓解腹胀，有助于胃肠功能的恢复;但这些措施并没有减少并发症的发生[7],在本观察中，fts组不常规放置引流管，患者清醒后拔除胃肠减压管，术后48h内拔除导尿管，没有增加腹腔感染的发生，却有效地减少了肺感染、泌尿系感染，促进了患者早期活动及胃肠功能的恢复。
3.4.2 术后止痛
充分止痛是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应重要环节。传统术后使用吗啡等阿片受体激动剂,止痛效果好,但会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间。本观察表明, 术后采用自控镇痛泵，可以达到很好的止痛效果,减少了阿片类物质的应用,从而相对加快了胃肠功能恢复。
3.4.3 术后活动
术后早期下床活动的益处及其重要性早已被人们达成共识。在fts组患者清醒后即开始督促其床上活动，术后第2天开始下床活动，整个过程由医护人员鼓励、督促进行，循序渐进，相对于传统组，有效地促进了患者术后康复。
3.4.4 营养支持
传统做法是给予静脉营养支持,价格昂贵而且副作用较多。研究表明术后早期进食安全可行,患者耐受情况良好[8]。本研究中，早期应用要素饮食，其营养较全面，既可补给患者需要的热量、氨基酸和蛋白质，还可供给水溶性、脂溶性维生素以及微量元素，并逐渐由要素饮食过渡到正常饮食，不但可以避免静脉营养的副作用、节省费用减轻患者经济负担,而且更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生。 fts组首次排气、排便时间明显优于传统组(p=0.028,p=0.033)。
3.5 术后并发症
在研究中，fts组总的并发症发生率低于传统组，尤其是心、肺疾患发生率在fts组发生率较低，此与术前肠道准备、麻醉选择、术中保温减少应激、无鼻胃管、术后早下床活动和及早进食有明显的关系。但两组比较差异无显著性，可能与本研究例数少有关。
3.6 住院时间
应用fts理念，患者术前肠道准备时间缩短，术后有效的止痛、营养支持和进食、及早活动和并发症的减少，使得术后恢复时间缩短，因此fts组住院平均时间较传统组缩短3天，为患者及时转入下一步放化疗做好了准备。
fts目的是通过减少并发症、提供更好地预后来改善外科手术治疗，促进患者康复，而不仅仅是为了早期出院[5]。本研究旨在观察fts的有效性和安全性，所有患者均为机体基础条件较好患者。我国的fts的研究刚刚起步，如何将fts理念应用于更多外科领域的更多患者，需要多学科、更多研究人员以及大样本的进一步研究，以期更多患者受益。
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