残角子宫妊娠破裂术后正常妊娠1例报告
【关键词】 残角子宫;异位妊娠
1 病例资料
患者，女，20岁，未婚。有性生活史。主因停经54天，阴道不规则出血20+天，下腹痛2天于2009年10月12日就诊本院。平素月经欠规律，lmp 2009年8月19日，曾于2009年9月底因阴道不规则少量出血、阵发下腹痛就诊当地医院，查尿hcg(-)，给予抗炎、止血治疗，症状缓解。因腹疼加剧、阴道出血增多2天，2009年10月12日就诊于市中心妇产医院，查血β-hcg 27485miu/ml，妇科超声提示：子宫41mm×31mm×29mm,内膜0.4cm，双卵巢可见，右卵管内侧可见54mm×46mm×42mm、内部分布规则液性暗区，双髂窝、直肠窝未见液区，考虑“宫外孕”，未行pv检查，查体：p 79次/min，bp 105/70mmhg，建议综合医院会诊，转诊本院考虑 “异位妊娠”于2009年10月12日9pm急诊入院。
入院给予生命体征监测，静脉补液，完善术前准备，于2009年10月13日2pm行腹腔镜探查术，术中见盆腔无粘连，子宫增大，形态不规则，子宫左半侧无异常，右侧宫角膨大并突向右阔韧带，膨大部分直径达7～8cm，低张力，囊性感，右侧宫角浆膜面存在散在小紫褐色区域，右侧阔韧带基底部血管粗大、丰富，双侧输卵管及卵巢无异常，左卵巢可见黄体，术中行经阴道超声提示右侧宫壁外突形成不规则肿物，直径达6+cm，内可见流动的颗粒样物质，周边血流丰富，未见明显胎囊或胎芽，因考虑“宫角妊娠破裂，巨输尿管症或血管瘤”不除外，中转开腹手术，探查见右侧宫角及右阔韧带内包块为一体，囊性，近右宫角处切断右圆韧带，打开右侧阔韧带前页，右侧子宫动脉上行支粗大，血流汹涌，其内侧距右宫角1+cm处有一破口，直径达1cm，其内可见新鲜绒毛，缝扎右侧子宫动脉止血，卵圆钳由破口探入，钳夹出中量陈旧片状蜕膜样组织，囊腔深4～5cm，向左与宫壁不通，向下未达峡部水平。wWW.11665.cOm沿破口纵向剖开囊壁，可见封闭腔，腔壁为陈旧血块微浸的肌性结构，与右卵管相通，与宫颈及左侧宫腔未探及通道，消毒经阴道探查：宫颈形态正常，探宫腔深7.5cm，探针可于左侧宫底清楚触及，宫壁无孔道与右侧囊腔相通。术中诊断：右侧残角子宫妊娠破裂，遂切除残角子宫，根断右侧输卵管，切除左卵巢黄体，术中出血约500ml，术后静脉抗炎补液、补血治疗，2009年10月14日复查血β-hcg 13400miu/ml，恢复良好，2009年10月18日出院。出院后27日月经来潮，随访5个月月经规律，无痛经，经量正常，2010年3月21日最后一次月经来潮，自然受孕，现宫内孕单胎孕2+月。
2 讨论
目前异位妊娠发病率逐年上升，多发生于输卵管，此外宫角、卵巢、腹腔、残角子宫等部位均有一定的发病率，但残角子宫妊娠发病率低，仅0.001%～0.0082%，故误诊率高。
子宫发育异常是苗勒系统的先天性异常，大多数患者因无症状而未被诊断，通常因异位妊娠、不育、流产、周期性痛经或常规盆腔检查时偶然发现[1，2]。残角子宫是子宫发育异常中常见的一种，常因合并妊娠破裂而被发现。残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷，两侧副中肾管发育程度不对称，一侧发育正常，另一侧不发育或不全发育，则形成不同程度的残角子宫。残角子宫分为3型：ⅰ型，有宫腔无宫颈，有功能性子宫内膜，与发育侧单角子宫腔相通;ⅱ型，有宫腔无宫颈，有功能性子宫内膜，但与发育侧单角子宫腔不相通;ⅲ型，为始基子宫，无宫腔及宫颈，无功能性子宫内膜[3]。本例为ⅱ型残角子宫，与发育侧单角子宫腔不相通。
残角子宫妊娠与以下机制有关：受精卵在单角子宫输卵管受精后经腹腔游至残角子宫内生长发育;或者精子先通过单角子宫，经腹腔游至残角子宫侧输卵管，与残角子宫侧的卵巢所排出的卵子结合成受精卵，此受精卵游走至残角子宫内生长发育;或者精子通过单角子宫与残角子宫相通的通道进入残角子宫侧的输卵管，与残角子宫侧的卵巢所排出的卵子结合形成受精卵[4]。
残角子宫妊娠辅助检查方法有： b超、b超+宫腔探查、诊刮+宫内膜病理检查、腹腔镜、剖腹探查等。诊断的关键是想到此畸形的可能性，提倡认真的婚前检查。遇有以下情况要考虑此病可能：停经时间较长，且妇科检查时发现子宫增大，宫旁肿块与停经月份相符;中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛;人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织;引产失败或宫腔操作困难;晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露，特别是过期妊娠、臀位及死胎时;超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外;腹腔镜检查见残角子宫增大，血管增生;阴道有先天性缺陷或伴有泌尿系统畸形。
残角子宫是女性生殖道畸形中较少见的一种，受孕后多于妊娠早、中期流产、破裂，妊娠至晚期少见，偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。残角子宫妊娠一旦确诊，应及时手术切除残角子宫及同侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能[5];其次将切断的残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧，以防子宫变位[6]。残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或超声检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。
【参考文献】
1 sadik s，taskin o，sehirali s，et al.complex mtlllerianmalformation：report of a case with a hypoplastic non-cavltateduterus and two rudimentary horns.hum reprod，2002，17：1343-1344.
2 jayasingle y，rane a，stalewski h，et a1.the presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn.obstet gynecol，2005，105(6)：1456-1467.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1309.
4 张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2003，174-175.
5 周怀君，石一复，胡娅莉.残角子宫妊娠32例临床分析.中华妇产科杂志，2005，40(3)：199-200.
6 翟旭华.残角子宫妊娠1例.中国实用医刊，2008，35(20)：52.
