摘要】  目的 探讨绝经后妇女宫内节育器取出更有效的方法。方法 将要求取环的绝经后妇女150例，随机分为三组：第一组1周前口服尼尔雌醇片2 mg，取环前3天米非司酮25 mg，2次/d，连服3天，阴道后穹隆米索前列醇400 μg，2 h后取环;第二组取环前3天米非司酮25 mg，2次/d，阴道后穹隆米索前列醇400 μg，2 h后取环;第三组直接取环。比较三组取器时子宫颈松弛程度、取器结果。结果 第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，两组与第三组比较差异有统计学意义(p<0.01);取器时第一组均顺利取出，无操作困难;第二组有部分取器困难，但无取器失败;两组与第三组比较差异有统计学意义(p<0.01)。结论 对于绝经妇女，取器前采用米非司酮口服，米索前列醇一次性阴道给药可达到软化宫颈的作用，或者加尼尔雌醇三者合用效果更好，对于需尽快取器的患者，可给予米索前列醇阴道给药，2 h后取器，也可降低取器困难程度，减轻患者痛苦，临床医师可根据具体情况选择最佳给药方法。

【关键词】  绝经后取器;尼尔雌醇;米非司酮;米索前列醇

放置宫内节育器(icu)是育龄妇女避孕的主要措施，iud是当前应用最广泛的一种避孕工具，具有经济、简便、安全、长效等特点。妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平低下，生殖器萎缩，特别是宫颈萎缩、穹隆消失，使iud取出造成一定困难，为了减轻绝经后妇女取iud的痛苦，同时探讨绝经后妇女iud取出最有效的方法，现将2008年至2009年来我所要求取环的绝经后妇女150例，取环前应用尼尔雌醇、米非司酮、米索前列醇三种不同方法取环术结果分析如下。wWW.11665.cOM

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2008年9月至2009年9月我院门诊要求取环的绝经后妇女150例，年龄41～

　　70岁，绝经年限1～30年，iud放置年限10～35年，均为金属圆环。随机分为三组，三组平均年龄、置器年限、绝经年限经统计学处理差异无统计学意义(p>0.05)。

　　1.2 方法 所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查，了解子宫大小，iud位置有无嵌顿，排除盆腔占位性病变、生殖道炎症，排除高血压、心脏病、青光眼、支气管哮喘等疾病。第一组1周前口服尼尔雌醇片2 mg，取环前3天米非司酮25 mg，2次/d，连服3天，阴道后穹隆米索前列醇400 μg，2 h后取环;第二组取环前3天米非司酮25 mg，2次/d，阴道后穹隆米索前列醇400 μg，2 h后取环;第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。

　　1.3 判断标准

　　1.3.1 宫口松弛程度 好：宫颈口松弛，可容4号hegar扩张器，探针、取环钩无任何阻力自由出入宫颈口;中：宫颈口可容3号hegar扩张器顺利通过，但4号不能通过，探针可自由出入宫颈口，取环钩进入宫颈口稍有阻力，但仍能进入;差：宫颈口仅容探针通过，或探针通过困难，取环钩无法进入。

　　1.3.2 疼痛标准 按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0级：腰腹酸胀，稍有不适。ⅰ级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗。ⅱ级：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受。ⅲ级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0级和ⅰ级为镇痛有效，ⅱ级和ⅲ级无效。

　　1.3.3 iud取出判定标准 顺利：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，顺利将iud取出;困难：受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受，取器阻力大，仍能取出;失败：未能取出iud。

　　1.4 统计学处理 采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 宫口松弛程度及取环结果 第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，两组比较差异无统计学意义，两组与第三组比较差异有统计学意义(p<0.01);取器时第一组均顺利取出，无操作困难;第二组有4例取器困难，无取器失败，两组比较无统计学意义，但两组与第三组比较差异有统计学意义(p<0.01)，见表1。

　　2.2 用药后病人术中疼痛情况 第一、二组和第三组比较差异有显著统计学意义(p<0.01)，见表1。　表1 三组不同方法取环术结果

　　3 讨论

　　近些年来，绝经后妇女取环呈上升趋势，绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱襞变浅，穹隆消失，且缺乏弹性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的iud不相适应，致使iud变形、移位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来困难[1]，随着绝经年限延长，更增加了取器手术的难度，特别是广大农村妇女，因缺乏医学常识或对取器疼痛存有畏惧心理，若绝经后未及时取出宫内节育器，这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取器失败。

　　绝经后取器困难的主要原因：(1)宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难;(2)宫体萎缩造成的不同程度iud嵌顿[2]。尼尔雌醇为长效口服型雌三醇衍生物，有较强的雌激素活性，在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇而发挥作用，能选择性作用于阴道及宫颈管，可使阴道黏连上皮细胞增生，组织变软，弹性增大，小剂量短期应用不会增加子宫出血率[3]。有利于扩张宫颈口，可预防损伤[4]。米非司酮为孕酮拮抗剂，具有良好的促宫颈软化成熟作用。构成宫颈主要成分的结缔组织以胶原为主，米非司酮是孕激素受体水平的拮抗剂，它与孕激素受体的结合能力较孕酮高5倍[1]，孕激素抵制子宫胶原组织分解，而米非司酮通过抗孕激素使胶原纤维肿胀、卷曲、降解，基质的成分与结构发生变化，使子宫颈胶原合成减弱，分解加强，使子宫颈扩张、软化[5]。另外米非司酮抑制前列腺素脱氢酶(pgdh)的活性，pgdh是前列腺素降解的关键酶，当它受到抑制时，内源性前列腺素，尤其pgf2a明显升高，内源性前列腺素抑制胶原合成，从而使胶原减少，宫颈得以软化[2]。米非司酮对妊娠和非妊娠期妇女的宫颈均有软化作用，能增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇可刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原囊间隙扩大，致宫颈松弛扩张，对于绝经妇女，取器前采用米非司酮口服，米索前列醇一次性阴道给药可达到软化宫颈的作用，或者加尼尔雌醇三者合用效果更好，对于需尽快取器的患者，可给予米索前列醇阴道给药，2 h后取器，也可降低取器困难程度，减轻患者痛苦，临床医师可根据具体情况选择最佳给药方法。

　　iud取出的困难程度与绝经时间长短成正相关。一部分绝经后妇女，因缺乏相应常识或其他原因，延误了取器的最佳时机，造成取器困难。因此，应加强宣传教育，告知育龄妇女绝经后半年至1年内要及时取器，以免发生取器困难及相应的并发症。同时取器困难时在超声导视下操作已被广泛应用，超声可了解iud在子宫中的位置、iud与取器器械的关系，能动态观察取器过程，可使手术近似直视下操作，提高了手术成功率和安全性。

【参考文献】
  　1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，365-366.

　　2 陈亚乐.倍美力联合米索前列醇并适时b超引导在绝经期困难取器中的应用.中国计划生育学杂志，2008，16(2):113.

　　3 王莉，刘川.绝经后妇女取金属单环宫内节育器40例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(9)：54.

　　4 郝福荣，赵代莉.尼尔雌醇配合米索前列醇用于绝经后妇女取iud的体会.实用妇产科杂志，2004，5(20)：285.

　　5 熊红霞，冯力民，王稚晖，等.围绝经期及绝经后iud取环困难的原因分析.实用妇产科杂志，2003，19(3)：182-183.