【摘要】 目的 探讨宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤（mtx）的临床有效性。方法 对确诊为输卵管妊娠，包块直径≤4 cm，血β-hcg＜2 000 iu（正常值为＜4 iu）的病例，行宫腔镜下插管注射mtx 50 mg，动态观察患者血β-hcg变化，定期复查彩超，观察包块变化情况。结果 治疗的20例患者中，18例插管成功，2例插管注药失败，改行宫旁注射。插管成功的18例中，有14例经一次注射mtx后，动态监测血β-hcg逐渐下降至正常，1例hcg复升行二次宫腔镜下输卵管插管注射mtx后监测β-hcg降至正常，1例因β-hcg复升自动出院，2例中转手术。结论 宫腔镜下输卵管插管注射mtx治疗输卵管妊娠未破裂型简便、有效，值得临床推广。
【关键词】 宫腔镜插管;甲氨蝶呤；输卵管妊娠
输卵管妊娠约占异位妊娠的95%。近年发生率呈逐渐上升趋势［1］。输卵管妊娠一旦破裂，患者往往出现内出血、休克等征象，甚至危及生命。故如何早期诊治输卵管妊娠，保留输卵管功能，越来越受到临床医生的重视。我们自2006年以来，观察治疗了20例未破裂型输卵管妊娠行宫腔镜下插管注射mtx的病例，收到了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 我院自2006年10月至2008年11月共收治输卵管妊娠未破裂型患者20例，年龄19～36岁，平均（3025±325）岁，停经时间30～62天，平均（4525±465）天。wWw.11665.COm所有病例均经临床症状、体征、血β-hcg测定及彩超明确诊断为输卵管妊娠。
12 治疗方法
121 治疗的适应证 （1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂和流产；（3）输卵管妊娠包块直径≤4 cm；（4）血β-hcg＜2 000 iu；（5）无明显内出血征象。按上述标准我们选取病例20例，彩超检查无盆腔积液，输卵管包块直径05～40 cm，治疗前血β-hcg均值（1 384±190）iu（460～2 299 iu），用药前做血常规、凝血试验、肝肾功能检查均未发现明显异常。详细告知有治疗失败而转手术的可能。
122 用药方法 选用国产xg-5宫腔镜，镜体外径45 mm。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，仔细检查子宫位置、大小，扩张宫颈至55号扩张器，以生理盐水作为膨宫液，膨宫后，在直视下全方位观察宫内情况，寻找患侧输卵管开口，开口显示后将导管插入患侧输卵管，先行美蓝通液，注入5 ml，观察患侧输卵管是否通畅，如通畅，则注入mtx 50 mg加注射用水2 ml，保留导管，5 min后取出，如不通，改行宫旁注射。随后观察患者自觉症状、生命体征、有无内出血情况等，隔日测定血β-hcg，如下降≥15%，改为5～7天测一次，如下降缓慢，3天测一次。3天后同时行超声检查，1周后复查血常规、肝肾功能，如腹痛不剧2周后再复查超声。
2 结果
20例患者中，18例患者插管顺利，2例插管推注美蓝时阻力大，改行宫旁注射mtx 50 mg，动态监测血β-hcg，渐降至正常。18例中的14例患者经一次注射mtx 50 mg，隔日复查血β-hcg，均下降15%以上，后定期动态监测，逐渐下降至正常值，自然转经。1例经一次注射mtx后，隔日复查血β-hcg下降30%，于第20天时血β-hcg复升，行二次宫腔镜下插管注射mtx 50 mg。注药顺利，继续监测，血β-hcg渐降至正常，恢复正常月经。以上患者治疗监测过程中，有3例患者偶有轻度恶心，无呕吐，10例病人下腹部轻微坠胀不适，阴道流血渐多，同月经量或多于月经量。其余病人无明显不适反应。1例患者治疗无效，血β-hcg持续升高，自最初的460 iu渐升至990 iu，患者自动转院，随访转外院予以天花粉保守治疗成功。2例患者在保守治疗过程中，出现腹痛、内出血征象，经超声检查证实有内出血情况，转腹腔镜手术，恢复良好。所有患者综合以上结果，该方法总治愈率为75%。
3 讨论
mtx是临床上最常用的也是最有效的治疗输卵管妊娠的药物。它能抑制四氢叶酸生成而干扰dna合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。临床最常用的方法为mtx肌肉注射，常用剂量为50mg/m2，用药4～7天，如血β-hcg下降＜15%或继续升高，第7天给予第二次同量药物肌注［2］。
本资料应用mtx直接注入患侧输卵管，使附着输卵管壁的绒毛变性、坏死，可获得迅速的杀胚作用，以防止绒毛继续生长穿破输卵管壁引起内出血。因为是局部一次性应用，故不良反应也较传统肌注方法少。
采用本法治疗的关键在于严格选择输卵管妊娠未破裂型病例，血β-hcg＜2 000 μg/l，附件包块直径≤4 cm的病例，临床观察相对安全。因为血β-hcg水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，所以定期测定血β-hcg水平，是动态监测最重要的内容。结合其他文献资料，对于血β-hcg＞2 000 μg/l，包块直径>4 cm，超声提示囊内胚胎有原始心管搏动的，保守治疗成功的几率会明显减小。由此可见，孕周大、附件包块直径＞4 cm，血β-hcg＞2 000 μg/l者，药物治疗易失败［1］,应慎用或不用。
本组用药后3天内进行超声监测，以期动态观察异位妊娠包块是否增大及囊内胚芽情况。超声监测既可了解妊娠包块的情况，又可了解子宫直肠陷窝的液体情况，以估计内出血量。宫腔镜下介入插管注射mtx可以将药物直接注入异位妊娠包块附近，药物作用快，能使异位妊娠组织溶解而不需要手术，避免了因手术造成的瘢痕及黏连，对要求保留生育能力的患者是比较理想的疗法。然而本方法因设备及技术要求较高，不宜为基层广泛应用。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2004，110-117.
2 张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2003，172.
