【摘要】 目的 探讨经阴道手术治疗子宫疾病的可行性及安全性。方法 对我院2000年3月—2008年3月 108例子宫疾病经阴道手术病例进行回顾性分析。结果 切除子宫最大1000 g，肌瘤直径最大13 cm。手术时间最长170 min，最短35 min，平均(92.3±25.6) min；术中出血50～700 ml，平均(120.0±36.3) ml，术后肛门排气时间最短9 h，最长27 h，术后病率12.6%，住院时间最短5天，最长9天，平均(7.2±1.6)天。 手术成功率 99.1%，中转开腹率0.9%。结论 阴式子宫手术治疗妇科疾病具有微创和安全的特点,值得推广应用。
【关键词】 子宫切除术；子宫肌瘤剔除术； 阴道手术
clinical value of transvaginal hysterectomy in gynopathy
gao weiping, zhang shuxiang
(department of obstetrics and gynecology, the second hospital of huai′an, huai′an, jiangsu 223002, china)
abstract:objective to investigate the feasibility and safety of transvaginal hysterectomy (tvh) in the treatment of uterine diseases.methods 108 cases of tvh admitted from jan. 2000 to mar. 2008 were analyzed retrospectively.results the biggest incised uterus weighed 1000 g and the diameter of the biggest uterine myoma was 13 cm. the surgical duration ranged from 35 to 170 min ［mean=（92.3±25.6） min］; amount of blood loss during operation was 50-700 ml ［mean=（120.0±36.3） ml］. the earliest time of anal exsufflation was 9 h after operation and the last was 27 h. the postoperative morbidity was 12.6%. the hospital stay ranged from 5 d to 9 d ［mean=（7.2±1.6） d］. the rate of success was 99.1%, the ratio of transfer to paunch was 0.9%.conclusion tvh is characterized by micro-trauma and safety in the treatment of gynecological diseases and is worthy of generalization.
key words: hysterectomy; colpomyomectomy; transvaginal surgery
近年来，随着微创手术的发展及手术器械的不断创新，经阴道手术治疗子宫疾病越来越受到妇科医生的青睐。WWw.11665.COM但由于手术视野小，手术技巧及麻醉要求高，目前还不能普遍开展。我院自2000年3月—2008年3月共经阴道手术治疗子宫疾病108例（包括阴式不脱垂与脱垂全子宫切除术、阴式次全子宫切除术及阴式子宫肌瘤剔除术），取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料与手术分类 我院妇科自2000年3月—2008年3月，对108例患子宫疾病的妇女经阴道进行子宫手术治疗，其中阴式全子宫切除术 95例（包括非脱垂子宫9例与脱垂子宫86例）、阴式次全子宫切除术2例及阴式子宫肌瘤剔除术11例(其中前壁肌瘤5例,后壁肌瘤 6例)。患者年龄36～80岁。有腹部手术史 15例,子宫最大如孕3个半月大小，肌瘤最大为直径13 cm。本组病种包括：子宫平滑肌瘤32例，子宫腺肌症9例，功能性子宫出血4 例，子宫脱垂86 例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外+腰麻联合麻醉，患者取膀胱截石位，导尿，钳夹宫颈并向下牵引，以生理盐水20 ml+垂体后叶素6～12 u注入宫颈周围、阴道壁前或后穹隆黏膜下，如患者血压高则改用缩宫素，以减少术中出血。
1.2.1 阴式全子宫切除术（trans vaginal hysterectomy， tvh） 于膀胱横沟水平上1～3 mm处环行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，前壁距宫颈外口1.5 cm,后壁距宫颈外口2.5 cm横行切开阴道壁，钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙达腹膜反折，并剪开用4号丝线缝合牵引，分别钳夹、切断、缝合两侧子宫主韧带、子宫骶韧带及两侧子宫血管、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，取出子宫。对子宫大于妊娠12周者先行肌瘤剥除，使子宫缩小后再手术切除子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。
1.2.2 阴式子宫肌瘤剔除术 切开阴道前后穹隆，子宫前后腹膜反折方法同tvh。一般情况下子宫前壁肌瘤切开前穹隆，后壁肌瘤切开后穹隆，探查子宫肌瘤位置、大小及数目，以宫颈双爪钳钳夹暴露在阴道切口的肌瘤，电刀切开肌瘤包膜，剥离出肌瘤，直视下用1-0可吸收线分两层缝闭瘤腔，盆腔放置引流管自阴道引出。
1.2.3 经阴道子宫次全切除术 切开阴道后穹隆及直肠子宫陷凹处腹膜，用两把双爪宫颈钳向上交替钳夹子宫后壁，直达宫底并向后翻出子宫；贴宫体钳夹、切断、7号丝线双重缝扎左侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、阔韧带、子宫血管，右侧子宫同名韧带及血管同法处理，于宫颈内口水平锥形切断宫颈，1-0可吸收线间断缝合宫颈残端、两侧圆韧带，附件断端缝线穿针缝合于子宫颈残断两角，宫颈复位后缝合腹膜于宫颈筋膜上，关闭腹腔。
2 结 果
2.1 阴式手术情况 本组108例阴式子宫手术中除1例中转开腹手术外，其余均成功经阴道完成手术，其中86例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出，同时行阴道前后壁修补；32例子宫肌瘤患者中切除子宫最大1000 g，肌瘤直径最大13 cm。手术时间最长170 min，最短35 min，平均（92.3±25.6） min；术中出血50～700 ml，平均（120.0±36.3）ml；术后肛门排气时间最短9 h，最长27 h；术后病率12.6%；住院时间最短5天，最长9天，平均(7.2±1.6)天。
2.2 中转进腹病例 1例阴式手术中转开腹，中转开腹率1.1%，为有腹腔手术史者，子宫前壁与腹壁紧密粘连，且术中麻醉效果差。
2.3 治疗效果及随访 术后1个月至1年随访,患者无1例阴道残端脱垂及发生肠疝,大小便及性生活均无异常；2例术后1个月随访发现阴道残端息肉予摘除;行子宫肌瘤剔除者术后妇科检查及b超均未发现异常。
3 讨 论
3.1 阴式子宫手术的优越性及安全性 阴式子宫手术是利用阴道这一天然富有弹性的腔道进行手术, 对腹壁无损伤,不留手术瘢痕,腹腔脏器干扰少,术后肠蠕动恢复快,疼痛轻,术后病率低,符合当今提倡的微创手术原则及审美观点。结合本组资料的结果我们认为，只要术者具备熟练的阴式手术技巧、正确掌握好手术适应证，开展阴式系列手术是安全可行的，即使有腹腔手术史，也不是阴式子宫手术的绝对禁忌证。此外,良好的麻醉效果也是阴式手术成功的关键。
3.2 阴式手术种类及手术指征变化 由于经阴道手术视野小，暴露和操作困难，技术难度较大，容易损伤邻近脏器等缺点，在20世纪80年代以前主要开展子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出及较小子宫病例，手术为数不多［1］。近年来，经阴道手术被认为是最微创、最符合循证医学原则［2］的术式，而得到了较快的发展。阴式手术种类在不断拓宽，目前除开展脱垂与非脱垂子宫全切除术外，还开拓了经阴道子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术、卵巢良性肿瘤剥除术、早期宫颈癌和子宫内膜癌经阴道广泛或次广泛子宫切除术［3］。阴式手术指征进一步扩大，目前大子宫及盆腹腔手术史者不再是阴式手术的禁忌证，国外tvh子宫最重1290 g，最大孕20周；国内佛山市妇幼保健院tvh最大子宫孕24周，重1685 g［3］。本组资料中最大子宫为孕14周，有腹腔手术者15例，有手术史者成功率为93.3%。
3.3 阴式手术的应用价值 由于经阴道手术治疗子宫疾病具有微创、对人体正常功能干扰小、恢复快等优点，且投入成本少，手术费用低于腹腔镜，其微创性亦可与腹腔镜相媲美。国外研究［4］认为，在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。国内陈亚琼［5］在经阴道子宫手术的现状及前景中指出：决定良性子宫病变手术途径的基本原则是：在有条件无禁忌证的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术。通过阴式系列手术的开展，在今后的工作中，随着手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进与完善，阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。
【参考文献】
［1］ 李江红,吴宜勇,申桂华.阴式子宫手术的进展［j］.中国临床保健杂志,2006,9(2):178-181.
［2］ 乔玉环,史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展［j］.实用妇产科杂志,2006,22(6):327-329.
［3］ 游泽山,柳晓春.经阴道子宫手术适应证的变迁和选择［j］.实用妇产科杂志,2007,23(1):8-10.
［4］ 工藤隆一.阴式手术基础及操作［m］.天津:天津科学技术出版社,2001：序.
［5］ 陈亚琼.经阴道子宫手术的现状及前景［j］.实用妇产科杂志,2007,23(1):3-5.
