【摘要】 目的 比较连续腰麻(csa)、腰-硬联合麻醉(csea)用于高龄妇科肿瘤手术患者的临床效应。方法 择期妇科恶性肿瘤实施开腹广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术的患者60例，年龄70～78岁，asaⅱ～ ⅳ 级，分为csa组(ⅰ组，n=30)和csea(ⅱ组，n=30)。csea组于l3～4间隙蛛网膜下腔注入0.5% 布比卡因5.5～7.5 mg，硬膜外用药一次2% 利多卡因2～6 ml，麻醉平面不够或时间超过60 min再追加2% 利多卡因2～4 ml。csa组采用spinocath导管针，于l3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔置管2 cm，首次剂量0.5% 布比卡因5.0～6.5 mg，手术90 min后追加3.0～5.0 mg。比较两组的阻滞平面、镇痛效果、肌松程度，循环变化及术后并发症等情况。结果 以上两组在麻醉阻滞平面、镇痛效果、肌松程度。循环变化情况差异有统计学意义(p<0.05)。结论 spinocath连续腰麻用于老年患者，特别是施行妇科盆腔手术时，麻醉效果满意，肌松完全，对呼吸、循环系统干扰小，麻醉并发症少，是一种理想的麻醉方法。
【关键词】 连续腰麻;妇科肿瘤;spinocath导管
application of spinocath catheter continuous spinal anesthesia in the surgery of elderly gynecological malignant tumor
fang man-jing，luo li-bing，chang jun，et al.maternal and child health hospital of nanshan，shenzhen 518052，china
[abstract] objective to compare the clinical effect of continuous spinal anesthesia(csa)，spinal and epidural anesthesia(csea)for elderly patients with gynecological malignant tumor.method for selective implementation of the abdominal gynecological malignancies extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection in patients with patients 60 cases，70～78 years old，asa ⅱ～ⅳ grade were divided into csa group(ⅰ group，n=30)and csea(ⅱgroup，n=30).to investigate the effectiveness of the application of the continuous spinal anesthesia in the operation of gynecologic malignant tumors.methods 90 cases of gynecologic malignancies because of the implementation of extensive abdominal hysterectomy and pelvic lymph node dissection patients were randomly divided into two groups，combined spinal and epidural anesthesia(csea group，n=30)，continuous spinal anesthesia group(csa group，n=30).csea group nere with l3～4 space subarachnoid injection of 0.5% bupivacaine 5.5～7.5 mg，a 2% lidocaine epidural medication 2～6 ml，anesthesia is not enough，or more than 60 min and then didan additional 2% lidocaine 2～4 ml.csa group were spinocath catheter needle，at the l3～4 space puncture，subarachnoid catheter 2 cm，the first dose of 0.5% bupivacaine was 5.0～6.5 mg，an additional was 3.0～ 5.0 mg after 90 minutes of surgery.compared the block plane，analgesic effect，degree of muscle relaxation，circulation changes and postoperative complications and so on in two groups.results the block plane analgesic effect，degree of muscle relaxation，circulation changes in two groups all had all significant differences(p<0.05).conclusion spinocath continuous spinal anesthesia for elderly patients，especially the implementation of gynecological pelvic surgery，has the effect of anesthesia which is satisfactory，muscle relaxation is complete，the disturbance to respiratory and circulatory is small，complications of anesthesia is few.csa is an ideal method of anesthesia.
[key words] continuous spinal anesthesia; gynecologic oncology;spinocath catheter
妇科恶性肿瘤是妇科多见病，对其实施广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术是常规术式，该手术时间长、范围广、肌松要求高、出血量大，加之患者一般情况往往较差，这些都加大了麻醉的难度。wwW.11665.coM为探求最适合的麻醉方式，在本试验中，将连续腰麻与连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉两种方法进行了比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例择期行下腹部及下肢手术的患者，年龄70～78岁，asa ⅱ～ⅳ 级，手术种类：宫颈癌30例，卵巢癌7例，子宫内膜癌23例。随机分为两组：csa组(ⅰ组，n=30)和硬膜外联合腰麻(csea)组(ⅱ组，n=30)。
1.2 方法 患者入室后常规监测bp、ecg、spo2，建立外周静脉通路，面罩吸氧4 min。选择l3～4椎间隙，a 组用spinocath穿刺针行蛛网膜下腔穿刺置管，置管长度为1.5～2.5 cm。首次剂量0.5%布比卡因5.0～6.5 mg，分次快速注入蛛网膜下腔。根据体位及局麻药用量调节麻醉平面，手术时间较长者，90 min后可追加布比卡因3.0～5.0 mg。b组用美国b.d公司生产的硬膜外联合腰麻套具行硬膜外联合腰麻，蛛网膜下腔首次剂量0.5%布比卡因5.0～7.5 mg，硬膜外用药一次2%利多卡因2～6 ml，麻醉平面不够或时间超过60 min再追加2%利多卡因2～4 ml。
1.3 观察项目 美国产philip-mp50监测仪监测bp、ecg、spo2及rr。记录局麻药用量、麻醉起效时间、最高镇痛平面、达最高阻滞平面的时间、运动阻滞程度、术中镇痛效果及运动阻滞恢复时间。下肢运动阻滞程度的评定采用bromage改良法：0分：无运动阻滞(髋、膝、踝关节可充分屈曲);1分：不能做直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2分：不能屈膝(仅能屈踝关节);3分：不能屈踝关节(两个关节均不能屈)。术中镇痛的评价(由麻醉者评价)：极满意(无痛，无须任何辅助用药);满意(稍有不适，无须加静脉镇痛药);不满意(疼痛不能耐受，须加较多麻醉药或改用其他麻醉方法方可完成手术)。并发症的发生情况：术后头痛、感染、神经系统并发症等。
1.4 统计学处理 计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用团体t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
麻醉效果、下肢运动阻滞程度见表1，其他麻醉效应观察指标见表2。两组麻醉优良率100%，无一例改用其他麻醉方法。未见与麻醉有关的术后并发症发生。
并发症的情况：对两组患者进行72 h术后随访，未发现术后头痛、马尾综合征、尿潴留等麻醉并发症。
3 讨论
广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术是妇产科较大的手术，手术涉及范围广，手术部位较深故对肌表1 镇痛效果及bromage评分表2 两组麻醉效应及用药情况松要求高，手术历时长，老年人心血管调节功能差，易于发生严重的血压波动，以上都对麻醉提出了较高要求，要求麻醉镇痛效果完善、确切，肌松效果好，对呼吸循环影响小，并要满足长时间手术的需要。
csea在老年患者的临床应用目前已较为广泛，优点为麻醉用药量小，并发症少，效果确切，呼吸循环干扰小，因此本研究将其作为对照[1]。连续腰麻(csa)的首次剂量可分次给予，避免了全脊麻、局麻药入血、中毒的危险，使其对呼吸、循环的干扰降低到最低限度[2]。
蛛网膜下腔麻醉用药剂量小，镇痛效果确切，肌松完善，普遍受到认同。在手术后期csa组效果也优于csea组。csa组用药量明显少于csea组。但单次腰麻对循环影响大、不适宜长时间手术，术后头痛等并发症发生率高等缺点，限制了它的使用。连续腰麻技术利用蛛网膜下腔置管，使得首次剂量可在患者平卧情况下分次给予，减少了局麻药的用药量，降低局麻药中毒的危险，而且避免了麻醉后搬动体位对患者循环的巨大影响，使其对循环的干扰降低到最低限度。csa既具备了腰麻麻醉效果确切，起效快的优点，又避免单次腰麻的不足之处。
两组的麻醉效果都很确切，肌松满意，无需加用静脉镇痛药，而且手术时间不受限制，术中可追加用药，延长作用时间。本研究中csa麻醉前后的呼吸、循环参数无显著性变化，而硬膜外联合腰麻在硬膜外给药后，bp、hr及spo2明显下降，两组比较差异有统计学意义，rr的变化差异无统计学意义，因此spo2的变化可能是由循环系统波动引起的。因此，dohler在154例年龄大于70岁老年人手术中应用0.5%的重比重布比卡因行csa麻醉，用7.5 mg布比卡因麻醉平面控制在t8～10，血流动力学稳定，呼吸抑制轻微，无并发症出现。其他研究结果亦表明应用小剂量重比重布比卡因在老年人的下腹部手术中安全有效，血流动力学稳定。
由于穿刺针造成硬脊膜损伤，脑脊液外漏，引起术后头痛，发生率3%[3]。spinocath导管较穿刺针粗，拔出穿刺针后，置入的导管能完全闭合硬脑膜上的针孔，从而避免了术中的脑脊液漏出[4]。故未发生1例术后头痛。综上所述，spinocath连续腰麻用于老年患者施行下腹部手术时，麻醉效果满意，肌松完全，对呼吸、循环系统干扰小、麻醉并发症少，是一种较好的麻醉方法。
连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、连续腰麻都能较好地满足广泛子宫全切并盆腔淋巴广泛清扫手术的要求，但连续腰麻在镇痛效果、肌松程度、用药量以及医生满意度方面更有优势，值得推广。但要较好掌握穿刺技术以及预防血压波动。
【参考文献】
1 favarel-garrigues jf，szark f，petitiean me，et al.he-modynamic effects of spinal anesthesia in elderly：singledoes versus titration through a catheter.anesth analg，1996，82：312-316.
2 dohler s，klippel a，richter s.continuous spinal anes thesia in very elderly patients with high aneasthesia risk intraum atologin orthopedic and general surgery interven--tions.anaesthesio l rianin，1999，24：157-162.
3 庄心良，曾因明.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003，1097.
