【摘要】  目的 评价阴道镜筛查宫颈hpv亚临床感染的价值。方法 对495例接触性阴道出血、伯塞斯达系统(tbs)诊断非典型鳞状上皮细胞(ascus)或以上、可疑hpv感染的患者进行阴道镜检查和活检组织病理检查。结果 发现88例宫颈hpv亚临床感染(spi),阴道镜诊断spi 感染的准确度是95.2%，敏感度是81.8%,特异度是98%,假阳性率是2%，假阴性率是18.2%。阴道镜诊断宫颈spi合并cin的准确度是94.3%,敏感度是93.7%,特异度是86.7%,假阳性率是6.3%,假阴性率是13.3%。结论 阴道镜诊断宫颈hpv亚临床感染及合并cin的准确度、敏感度和特异度较高,假阳性率、假阴性率低。其价值在于能检出宫颈hpv感染的早期阶段或亚临床型及有无合并癌前病变,以便早期治疗。

【关键词】  阴道镜;人乳头瘤病毒;宫颈hpv亚临床感染

evaluation of colposcopy in screening subclinial cervical human papilloma virus infection

　　dong ying.department of obstetrics and gynecology,shanghai gongli hospital ,shanghai 200135,china

　　[abstract] objective to evaluate the colposcopy in screening subclinial cervical human papilloma virus infection (spi).methods colposcopies and biopsies were performed on 495 women with bleeding in touch and understand singificance asc(ascus) or even greater and probable cervical human papilloma infection.results comparing colposcopy diagnosis with pathological outcome,the reliability in diagnosis of spi was 95.2%,the ensitivity was 81.8%,the specificity was 98%,the false male rate and the misdiagnosis rate was 2% and 18.2%.the reliability in diagnosis of spi with cin was 94.3%,the sensitivity was 93.7%,specificity was 86.7%,the false male rate and the misdiagnosis rate was 6.3% and 13.3%.conclusion the value of colposcopy in diagnosis of cervical spi has high sensitivity and specificity and low false male rate and misdiagnosis rate.its value consists in finding out stage of earlier period or screening subclinial hpv infection and with or without ex-pathological changes in cancer,for the purpose of earlier period treatment.

　　[key words] colposcopy;human papilloma virus;cervical spi infection

　　子宫颈病变是已婚女性最常见的疾患之一,近年来女性下生殖道人乳头瘤病毒(hpv)感染的发病率逐年上升,尤其是宫颈亚临床hpv感染(spi)率增加,目前已知宫颈hpv感染可以在99.8%的宫颈癌患者中发现[1]，故早期筛查宫颈hpv感染成为防癌检查的一项重要措施。wWw.11665.COm回顾性分析2004年10月至2005年10月，我院经阴道镜检查并经病理确诊的88例宫颈hpv亚临床感染的临床资料，探讨阴道镜诊断宫颈　hpv亚临床感染的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例来源 回顾性分析我院妇科门诊2004年10月至2005年10月495例因接触性出血或细胞学描述性诊断系统(tbs)报告未被明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ascus)或以上[2]、可疑hpv感染而行阴道镜检查及多点宫颈活检,其中经组织学明确诊断hpv亚临床感染的88例，宫颈湿疣9例，年龄19～65岁,平均36.2 岁，平均孕次2.1次,产次0.9次。

　　1.2 阴道镜诊断方法 检查前3天不做阴道冲洗及阴道上药，术前1天不同房，在经净后3～10天由同一位经培训的主治以上医生进行检查。先用窥器暴露宫颈，将宫颈分泌物擦拭清楚，采用slika 公司af 2100型电子阴道镜，放大10～24倍观察病变部位(观察其上皮及血管的改变)。涂3%冰醋酸区分鳞柱上皮及转化区,滤光片观察血管形态及收缩功能，再涂1%碘溶液了解病变范围并做活检定位(schiller test)。

　　1.3 阴道镜诊断标准 采用第七次世界阴道镜会议(lscpc)统一的阴道镜术语,将阴道镜检查的发现分为:正常转化区(原始鳞状上皮,柱状上皮异位);异常转化区(白斑,白色上皮,点状血管,镶嵌,异型血管);不能肯定,指阴道镜下鳞柱状上皮交界不可见者。阴道镜下见正常转化区或醋酸白色上皮呈半透明状,无血管异型阴道镜下拟诊为慢性宫颈炎;针尖样或小菜花样白色上皮,涂3%醋酸后观察赘生物苍白水肿,在其表面或周围可见到异型上皮或血管图像，阴道镜下拟诊为宫颈湿疣;宫颈hpv亚临床感染(spi):肉眼观察无异常,涂冰醋酸后可见边缘锯齿状微凸起的白色上皮或白斑[3]。spi伴上皮内瘤变(cin):除具有宫颈hpv亚临床感染的特征外,病变处可见有丰富的血管袢扩张。醋酸白色上皮(颜色从半透明白色→稍暗白)+点状血管,阴道镜下拟诊为cinⅰ;醋酸白色上皮(颜色污浊灰白)+镶嵌,阴道镜下拟诊为cinⅱ;醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌,阴道镜下拟诊为cinⅲ。

　　1.4 宫颈hpv感染的病理学诊断标准 以特征性挖空细胞的出现作为诊断的可靠标准。中表层散在或群集的挖空细胞,细胞核具有明显的核异型性。周空泡状,可见双核、畸核、多核,偶有病理性核分裂象,此是诊断hpv的可靠依据。另外可见表层细胞过度角化或角化不全,棘层细胞和基底细胞增生。spi伴cin的病理特点是[4]：cin病变基础上表层及中层见hpv感染的特征性挖空细胞。

　　1.5 统计学处理 数据统计评估指标以宫颈活组织病理检查结果为金标准,用准确度、敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率来评价阴道镜对宫颈 hpv亚临床感染的诊断价值。两种检查结果行对照分析。

　　2 结果

　　2.1 临床特征 25例有接触出血,26例白带异常。宫颈外观:13例光滑,22例轻度糜烂,35例中度糜烂,18例重度糜烂。 宫颈糜烂者占85.2%。

　　2.2 阴道镜下图像特点 76例出现醋白上皮(占86.4%)， 72例出现点状及异型血管(占81.8%)，合并cinⅰ者19例。6例出现镶嵌表现(占6.8%)，11例白、嵌二联者(出现以上两种图像)合并cinⅱ者6例。9例白、嵌、点三联者(同时出现以上3种图像)合并cinⅱ 3 例及cinⅲ者1例及原位癌1例。

　　2.3 阴道镜诊断与组织学结果比较 阴道镜诊断spi的准确度是95.2%，敏感度是81.8%,特异度是98%,假阳性率是2%，假阴性率是18.2%。阴道镜检查诊断spi合并cin的准确度是94.3%,敏感度是93.7%,特异度是86.7%,假阳性率是6.3%,假阴性率是13.3%。见表1。表1 阴道镜与组织学诊断人乳头瘤病毒亚临床感染结果比较

　　2.4 检查结果 495例患者中hpv感染者共97例,患病率19.6%，其中肉眼见宫颈湿疣9例(9.3%)，合并cinⅰ4例，合并cinⅱ2 例。宫颈hpv亚临床感染 ( spi )88例(90.7%)，其中20～29岁组13例(14.8%),合并cinⅰ5例、cinⅱ1例。30～39岁组47例(53.4%)，合并cinⅰ17例、cinⅱ5 例。40～49岁组22例(25%),合并cinⅰ7例、宫颈原位癌1例。50～59岁组5例(5.7%),合并cinⅱ3例，合并cinⅲ 1 例。≥60岁组合并cinⅰ1例(1.1%)。见表2。

　　3 讨论

　　宫颈尖锐湿疣是由于人乳头瘤病毒(hpv)感染宫颈鳞状上皮所致的性传播疾病。已有研究证实hpv感染(尤其是spi)强烈地提示鳞状上皮内病变(sil)，3%的妇女将发展为宫颈癌[5] ，与hpv感染有关的spi感染应视为与cin相关的早期病变。阴道镜检查可发现宫颈部的异型上皮、异型血管以及早期癌变,并准确地选择可疑部位做活体组织检查。表1显示阴道镜在诊断spi及spi合并cin方面有较高的准确度、敏感度和特异度,且假阳性率、假阴性率低的特点。故对于接触性阴道出血、伯塞斯达系统(the bethesdasystem,tbs)诊断非典型鳞状上皮细胞(ascus)或以上、可疑hpv感染等高危人群,阴道镜不失为常规诊断hpv感染的重要方法之一。表2 88例spi阴道镜检查情况 例(%)495例患者中宫颈hpv感染者97例(患病率19.6%)，其中肉眼可见的宫颈湿疣仅9例,占9.3%,而spi 88例，占90.7%。仅靠肉眼识别漏诊率高,故需在阴道镜下宫颈活组织病理检查明确诊断。表2显示spi合并cin者共41例,其中cinⅰ30 例(占34.09%),spi伴cinⅱ 9 例(占10.23%)，spi伴cinⅲ 1例(占1.14%),宫颈原位癌1例(占1.14%)。20～39岁组spi患者人数最多(60/88),这与生育期妇女性生活频度高,患各种下生殖道感染的机会多有关。50～69岁组的患者spi合并cin发生率更高(4/6)，这与绝经后雌激素水平降低,宫颈上皮细胞内糖原含量减少,导致宫颈细胞学异常发生率高有关。老年患者易发展为hpv持续状态,2年内有44%可发展为cin，且cin级别较高[6]。持续性hpv感染加速cin向宫颈癌转变的进程。因此阴道镜对宫颈hpv(spi)感染的诊断价值在于检出其早期阶段或亚临床型,以及有无合并癌前病变,并阻断其发展为浸润癌。表1显示阴道镜在诊断spi尤其是spi合并cin方面仍存在一定的假阴性率(18.2%和13.3%),易导致漏诊，原因在于阴道镜在诊断spi和spi合并cin时,其图像缺乏特征性,易与宫颈鳞状上皮化生的醋酸反应相混淆,故借用阴道镜的图像保存及对比功能,可对宫颈湿疣患者建立档案,结合宫颈活组织病理检查作为确诊依据[7]，定期随访,以尽早发现cin，积极治疗扼制其发生癌变，这对提高妇女的健康水平和生活质量有重要意义。

【参考文献】
  　　1 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇.中华妇产科杂志,2002,37(3):129.

　　2 徐爱娣,丁爱华,张惜阴.阴道镜诊断女性下生殖道湿疣的价值.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(7):417-418.

　　3 张志胜.阴道镜图谱，第2版.北京:人民卫生出版社,2000，137.

　　4 陈忠年,杜心谷,刘伯宁.妇产科病理学.上海:上海医科大学出版社,1995，28.

　　5 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗.中华妇产科杂志,2001,36 (5):261.

　　6 金力,王友芳,郎景和.子宫颈上皮内瘤变筛查方法的综合评价.中华妇产科杂志,2002,37(3):157-160.