摘要】 目的 研究社区获得性肺炎cap病原体种类、药物敏感性等，为临床有效诊断、治疗提供依据。方法 对154名社区获得性肺炎患者的标本进行细菌培养和血清学检测，并进行药物敏感性试验。用pcr检测社区获得性肺炎非典型病原体。结果 在社区获得性肺炎患者中多重感染十分常见;在典型病原体感染中，以肺炎链球菌最为常见;在非典型病原体感染中，以肺炎支原体最为常见，非典型病原体感染在8～14岁阶段检出率最高;明确了各种病原体对常用抗菌药物的敏感性。结论 明确了该地区社区获得性肺炎的病原谱，及其对药物敏感性的差异，为临床有效治疗提供了依据。
【关键词】 肺炎; 社区获得性感染; 病原; 微生物敏感性试验
pathogenic study and sensitive antibiotics of communityacquired pneumonia chen guangfu1, hu yuansheng2, shen jilong1, shi dujuan3, liu lili1, li ruomei2, wang xuelong1, wen he2. 1.key laboratory of gene resource utilization for severe diseases, ministry of education; department of microbiology and parasitology, anhui medical university, hefei 230032, china; 2.the third affiliated hospital of anhui medical university, hefei 230061, china; 3.the first affiliated hospital of anhui medical university, hefei 230022, china
【abstract】 objective to investigate the categories and sensitive antibiotics for pathogens from patients with communityacquired pneumonia(cap) so as to orient clinical diagnosis and treatment. methods bacterial culture, serological detection and dna amplification were carried out simultaneously for each sample of 154 patients. pathogens resistance to frequently used antibiotics was tested. results multiple infections were common in cap patients. streptococcus pneumoniae was the most common organisms among typical pathogens infection. mycoplasma pneumoniae was frequently noted in atypical pathogens infection. atypical pathogens were mostly found in the individuals from 8 to 14 years old. the sensitive antibiotics for pathogens were identified. conclusions based on the test of drug resistance, the pathogens sensitive antibiotics should be used for treatment of cap patients.
【key words】 pneumonia; communityacquired infections; noxae; microbial sensitivity tests
(chin j dis control prev 2009，13(3)：273276)
社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia,cap)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。wWw.11665.cOMcap包括典型肺炎和非典型肺炎，前者主要由常见细菌引起，后者的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和贝纳立克次体等[1]。病原体分布存在地区和季节性差异。社区获得性肺炎患者中，两种或多种病原体同时感染的情况极为常见，特别是细菌感染合并其他病原体的感染最为多见，住院患者死亡率平均为14%[2～4]。因此，有必要了解cap病原体地区分布及季节性变化，病原体种类，药敏的差异，为临床经验治疗和预防提供依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象 2006年1月～2008年3月就诊于安徽医科大学第一附属医院及第三附属医院的合肥市154名患者，诊断标准参照文献[5]。
1.2 标本验收 所有呼吸道标本必须经过革兰氏染色镜检，评价痰标本质量，并记录所见细菌分布情况，四区划线接种。
1.3 标本的保存 呼吸道分泌物标本：初诊时留取患者的痰标本，无痰者留取咽拭子标本。痰标本先做细菌培养，然后与咽拭子标本分别放在te缓冲液中，吸取200 μl痰液置于装有1.0 ml te缓冲液的离心管中，如为咽拭子，则将拭子上的分泌物洗脱在1.0 ml te缓冲液中，用旋涡混合器混合30 s，-20 ℃保存;血标本：分别于初诊(急性期)时和2～4周后随访时(恢复期)无菌采集患者的血标本，4 000转/min离心5 min，吸出血清置于1.5 ml离心管中，-20 ℃保存;尿标本：成人患者初诊时留取中段尿标本，2 000转/min离心后吸取上清液1 ml置于离心管中，-20 ℃保存。
1.4 细菌培养 将痰标本分别接种在血平板(columbia培养基补充5%脱纤维羊血)、巧克力平板(columbia培养基补充5%脱纤维羊血，置80 ℃水浴箱消化30 min)和中国兰(chinablue乳糖培养基)平板上，5%co2培养箱，35 ℃培养16～48 h。嗜血杆菌属用卫星现象鉴定，其余细菌均用atb板条鉴定。
1.5 免疫学检测 血清学方法检测肺炎支原体和肺炎衣原体的igm、igg,嗜肺军团菌的尿抗原。均采用酶联免疫吸附试验(elisa)方法,严格按试剂盒要求进行，设od450值>2.1倍阴性对照值为阳性。
1.6 pcr检测cap非典型病原体 建立多重pcr检测cap非典型病原体技术。
1.7 统计方法 数据资料采用spss 13.0统计软件对研究结果进行统计分析，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 2006年1月～2008年3月，入选cap患者154例，获取痰标本108例，咽拭子标本46例，血清154份。154例病例中，男性107例，女性47例;其中门诊患者47例，住院患者107例;年龄分布在8～89岁之间，平均年龄(62.00±20.25)岁。
2.2 呼吸道感染病原菌分布
2.2.1 病原体检测情况 154例标本中，病原体检测阳性116例，阴性38例，其中单纯细菌感染71例，单纯非典型病原体感染28例，细菌合并非典型病原体感染7例。
2.2.2 各种病原体检测情况 154例标本中分离细菌94例，占61.04%，各种细菌的检出率：肺炎链球菌28.57%(44/154)、流感嗜血杆菌11.69%(18/154)、化脓链球菌7.14%(11/154)、不动杆菌3.90%(6/154)，各种细菌的检出率不全相同(χ2=49.76，p<0.001)，肺炎链球菌检出率高于其他组，差异有统计学意义，其他细菌检出率之间差异无统计学意义。154例标本中共分离非典型病原体51例，占33.12%，其中肺炎支原体22.08%(34/154)、肺炎衣原体4.55%(7/154)、嗜肺军团菌6.49%(10/154)，各种非典型病原体的检出率不全相同(χ2=28.96，p<0.001)，肺炎支原体检出率高于其他组，差异有统计学意义，其他非典型病原体检出率之间差异无统计学意义。
2.2.3 两种或3种病原体检测情况 在154例标本中两种病原体联合感染23例，占14.94%;三种病原体感染4例，占2.60%，没有三种非典型病原体同时感染病例。多重感染共27例，占总数的17.53%。
2.3 不同年龄患者病原体分布 见表1。8～14岁年龄组典型病原体检出率为零，其他3个年龄组的典型病原体检出率差异无统计学意义(p=0.359);各年龄组非典型病原体检出率不全相同(p=0.006)，8～14岁年龄组检出率高于其他组，差异有统计学意义，其他年龄组检出率之间差异无统计学意义。表1 各种病原体在不同年龄组cap患者中的分布
2.4 不同季节病原体分布 季节性分布中，典型病原体感染率为春季30.85%(29/94)、冬季27.66%(26/94)、秋季23.40%(22/94)、夏季12.77%(12/94)，各个季节的典型病原体感染率不全相同，夏季低于其他组(p=0.021)，差异有统计学意义，其他3个季节的感染率之间差异无统计学意义。非典型病原体感染率为秋季39.22%(20/51)、冬季35.29%(18/51)、夏季19.61%(10/51)、春季5.88%(3/51)，各个季节的非典型病原体感染率不全相同，春季低于其他组(p=0.013)，差异有统计学意义，其他3个季节的感染率之间差异无统计学意义。
2.5 呼吸道感染病原菌对抗生素敏感率 154例标本中总共分离肺炎链球菌44例，化脓链球菌11例，其药物敏感性见表2。表2 cap患者中分离出的革兰阳性病原菌的各种药物的敏感率
cap患者中分离出革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌8例、不动杆菌6例，它们对不同药物的敏感性实验结果见表3。表3 cap患者中分离出的肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌对各种药物的敏感例数
另外，154例标本中共分离出18例流感嗜血杆菌，对阿奇霉素的敏感率达到100%，对左氧氟沙星敏感的有17例，达94.44%。
3 讨论
在本研究的154例中，多重感染27例，占总数17.54%。细菌合并非典型病原体感染较常见。在cap感染的病原体中，典型病原体最为常见，其中肺炎链球菌最多;在非典型病原体感染中，以肺炎支原体最为常见。夏季典型病原体感染较少，而非典型病原体在春季感染相对较少，多见于8～14岁的少年。在分离的病原体中，肺炎链球菌对苯唑西林、氧氟沙星等的敏感率较高，化脓链球菌对呋喃妥因较敏感，革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯杆菌的药物敏感性多在50%以上，不动杆菌对亚胺培南的敏感率较高，流感嗜血杆菌对阿奇霉素的敏感率达100%。以上结果可以为cap病原菌检测前的经验治疗提供参考，在临床治疗过程中，应考虑这两种病原体感染的概率，从而在病原体不明确的情况下，优先考虑相应的抗生素[6]。
cap非典型性病原体(肺炎支原体，肺炎衣原体和嗜肺军团菌)的病原诊断较为困难。传统的方法(如病原体培养和血清学诊断等)获得结果的时间长，敏感性和特异性不理想。肺炎支原体抗菌药物治疗后，病原体分离十分困难;肺炎衣原体是严格的细胞内寄生菌，从患者体内分离出病原体较为困难。血清学检测具有方便、快捷等特点，一般分为两大类：即检测抗原和检测抗体。抗原检测可以反映现症感染，特异性强，但由于非典型病原体感染过程中，分泌或释放的抗原较少，所以敏感性低。抗体检测包括igm、igg、iga等，igm出现早，一般在感染后一周出现，2～3周左右达到高峰，因此，igm阳性可以作为急性期感染的诊断指标。igg出现比较晚，一个月后出现，igg阳性一般作为既往感染的指标，但是其滴度的变化，往往可以作为感染进程或疗效考核指标。iga出现时间介于igg和igm之间。血清学检测提供了一种回顾性方法，已被临床普遍应用[7]。
血清学方法往往只能针对非典型病原体中的某一种，受其他病原体或机体因素干扰大，敏感性和特异性不够高，而且仅仅能够提供一种回顾性诊断，因此，远不能满足临床对病原体现症感染诊断的需求。核酸检测具有高度敏感性和特异性，操作简便，检测耗时短，同时检测对象是病原体遗传物质，反映病原体中的现症感染，可以满足临床cap非典型病原体的诊断。在此基础上发展的多重pcr，可以同时检测非典型性病原体的两种或三种，敏感性和特异性较高，方法简便快速，经济有效，可反映现症感染，是目前cap临床病原体诊断的主要研究方向[8～10]。
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