【摘要】 基于《金匮要略》中痹症的相关论述，阐明“湿邪”和“肝脾肾亏虚”是痹证发生的主要因素，总结其“发汗”“利小便”等基本的治法特点。
【关键词】 金匮要略；痹症；病因病机；治法
fund project：item supported by sichuan provincial subjects(no：2009003084) 关于痹症的论述最早见于《内经》，仲景在禀承《内经》理论的基础上，独具匠心的作了更为全面而深入的阐发，详见于《痉湿暍病脉证第二》、《中风历节病脉证并治第五》和《血痹虚劳病脉证并治第六》等篇章中。笔者仅就其病因病机和治法进行探讨。
1 病因病机
《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至合而为痹”，在历代诸多医家典籍中也多崇上说。而仲景不囿于《内经》之理论，并通过大量的临床验证，总结出外因重湿邪，内因重视肝脾肾的理论，并针对性的提出了“发汗”，“利小便”等基本治法。
1.1 外因责之于湿邪
湿之所以成为致痹的关键因素，是因湿为阴邪，其性阴柔，重浊黏滞，并常与风寒杂合为患，缠绵难去。wWw.11665.cOM其致病或从外而袭，或自内而生。其中外湿致痹初起多滞留腠理肌肉，日久风湿相搏业已深入，正气受戕，湿自内生，内外之湿同气相求，痰湿瘀胶合羁留，痹阻血脉，筋骨关节失荣，而令痹症作矣。同时内湿受困，又易招致外湿的入侵。如《痉湿暍病脉证治第二》12条中说：“病者一身尽疼，发热……此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也……”。“汗出当风”之所以能形成风湿，原因在于：“汗出之时，血气沁津化汗，肌表毛窍开，汗出于表，但肌表之间也有水津充斥欲外达而为汗，此时受强风所袭，风即入于肌腠，滞于肌腠之间的水津而为湿，风气逆窜，合于湿而为风湿”。《金匮要略心典》因此提出“厉节病，非水湿内侵，则肝肾虽虚，未必便成厉节”。说明外湿是形成厉节病的重要条件之一。
内湿多因素体湿盛之人，由于脾的运化功能不及，水湿失运凝聚而成。内外之湿虽然有别，但二者之间常常互为影响，互为因果。外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿。如《中风历节病脉证并治第五》第7条中曰：“盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。第5条曰：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。可见无论“外湿困脾”或“脾虚生湿”都为痹症的发生准备了条件，突出了湿邪致痹理论。
1.2 内因重视肝脾肾
痹证虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，然脏腑功能低下，正气虚衰则是本病的内在因素。《素问·百病始生篇》说“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。尤其肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争，经络闭塞，气血不荣，是导致痹症发生的重要内因。所以，仲景在其关于痹症内因的论述中，尤其注重肝脾肾。如在《中风历节病脉证并治》第4条曰“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”。则以脉象来说明肝肾不足是发生厉节病的内因。沉脉揭示了肾亏，弱脉反映了肝虚，当肝肾亏虚时，若处于潮湿的环境中，则风寒湿必然乘虚入侵而发病。揭示了厉节病发生的先决条件就是“肝肾先虚”，《金匮要略心典》故曰：“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”。如《中风历节病脉证并治》在第9条指出：“味酸则伤筋，伤筋则缓，名曰泄。骨伤则萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫具微，三焦无所御，四属断绝”。由于偏嗜酸咸造成肝肾皆虚，精亏血少，累及营卫气血不足，四肢皮肉筋脉骨髓得不到精气血的营养，气血津循行障碍，湿浊下注导致厉节病。这说明“气虚不运”是厉节风产生的另一个重要条件。
从以上条文可以看出，由于肝脾肾的功能低下，造成气血亏虚，机体失养，抵抗能力下降，易招致风寒湿邪的侵袭，遂致厉节疼痛。所以，脾肝肾的亏损是痹症发生发展的重要因素。
2 治法
2.1 发汗
痹证初期以感受风湿为主。风湿为六淫之邪，“故其感人，亦如风寒之先在太阳”。邪气在表，法当从汗而解。若“值阴雨则湿更甚，可汗无疑，而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出则骤风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣”。说明若用汗法驱除肌表之邪，“但欲微微似欲汗出者”为佳，因为微发其汗可使阳气缓缓蒸发周流全身，使营卫气血畅通，则“湿邪自无地可容矣”。仲景在麻杏薏甘汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等方中，用麻黄或桂枝或生姜等宣表发汗之品，其目的就是通过发汗来宣散外邪。
2.2 利小便
以内湿为主时，则可通利小便，以达祛湿目的。如《痉湿暍病脉证第二》14条曰：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之侯，小便不利，大便反快，但当利其小便”。只有通过通利小便，去除内湿，通达阳气，外湿才得以消除，则湿痹可愈。在甘草附子汤方中，桂枝与白术相伍既可振奋表阳，又可入膀胱温阳化气，以助利小便之功。后世医家受此启发，提出了“治湿不利小便，非其治也”，对现代中医临床仍有现实的指导意义。
2.3 轻清宣化
用来主治风湿在表的麻杏薏甘汤，本方为麻黄汤去桂枝加薏苡仁，且全方药量减轻，薏苡仁甘淡利湿，与麻黄相配，既可制约其温燥之性，取其微汗，又可防其助热化燥。体现了轻清宣化的治疗特点。
2.4 寒热并用
对于痹症日久，邪盛正虚，邪郁化热用桂枝芍药知母汤治疗。此方中用了众多祛风除湿，温经散寒之品，却佐以知母、芍药清热养阴，既可兼顾痹久化热伤阴，又可制约温性药物的燥烈之性，体现了寒温并用之特性。
