【摘要】 系统考察中医医案史的基础上，主要选择《名医类案》和《续名医类案》等代表性古代医案中体现中医辨体用方思想的九种案例，分别就气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀、火热九种体质的辨识及其遣药用方的思路和方法首次进行挖掘分析，意在强化辨体论治的理念，为中医多元化的诊疗思路提供临床实例。
【关键词】 古代医案；九种体质；辨体用方
近年来，“辨体论治”概念［13］的提出以及“辨体-辨病-辨证”诊疗模式［4］的建立，为中医临床提供了多元化的诊疗思路；而新近“辨体用方论”［5］的提出，不仅将辨体论治落到实处，而且也为方剂学的研究提供了新的视野。据我们对《名医类案》和《续名医类案》等代表性古代医案中体现中医辨体用方思想的案例统计结果，体质分布集中在气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀、火热九种体质。
1 气虚质
案例：一男子元气素弱，臀肿硬，色不变，饮食少，将年余矣。此气虚而未能溃也。先用六君为主，加芎、归、芍药治之，元气渐复，饮食渐进，患处渐溃。更加黄芪、肉桂，并日用葱熨之法，月余脓熟，针之，以十全大补汤，及附子饼灸之而愈。wwW.11665.com（《名医类案·卷十·痈疽》）
赏析：患者“元气素弱”，提示为气虚体质。因气虚无力托毒外达，故易患痈疽。患者虽无明显气虚体质的特征表现，但从臀肿硬、色不变，迁延年余不愈分析，乃因“气虚而未能溃”所致。盖体质为本，疾病为标，本案着眼于调治气虚体质以治本，而调治气虚体质从益气健脾为主入手，待“元气渐复”后，内服结合外治法长期应用。随着气虚体质的改善，不仅气足溃脓而于“月余脓熟”，且可托毒生肌向愈。所用方药也佐证该患者属气虚体质、诊疗模式为辨体用方，而内服外治综合疗法的运用也提示体质的干预不同于病证的治疗。
2 阳虚质
案例：吴某病感症，先微寒，继壮热，头眩恶心，吐沫不绝，胀闷懒言，气难布息，四肢麻木酸痛，腰痛如折，寝食俱废，大便秘结。医与消暑解表消食，益热益胀，不时昏绝。脉左手沉细，右手缓大，皆无力，面白光白，舌苔嫩且白滑，知其多欲阳虚致感也，与养荣汤加附子。或疑热甚兼胀，而投温补何也？曰：但服此，诸症自退。若再用芩、连、枳、朴，则真误事矣。一剂即卧，醒则大叫冷甚，比及半时，汗出如雨。再剂胸宽食进，便通热退。又以两腿外疮肿烂臭，浓水淋漓，痛痒俱甚，一切膏丹洗帖不愈，已六七年。问治当何法？曰∶病有内外，源无彼此，此因阳气素亏，不能下达，毒瓦斯时坠，不肯上升故也。第以前方作丸久服则阳分充足，气血温和，而毒瓦斯自出，疮口自收矣。如言两月而愈。（《续名医类案·卷三·温病》）
赏析：本案患者外感温病的自觉症状与其阳虚体质的面色舌脉之象并不统一，出现了“体-病相离”现象（即体质与疾病并不相关）。前医未能识此，但治温病，经投消暑解表消食方药，壮热、胀闷等症愈发加重。后医深谙调体要义，改用人参养荣汤加附子急温阳气，一俟阳气回升，始能敌邪外出，方显冷甚汗出等虚寒本象，继服以复阳气，病自告愈。又患两腿外疮肿七年久不收口，“一切膏丹洗帖不愈”，此因阳气素亏，不能托毒生肌所致，属“体-病相关”，因病程较长，故用原方“作丸久服”两月而愈。
3 阴虚质
案例：陆肖愚治李安吾侄，年十三，大肠燥结，不时脱肛，鼻中结块，不时出血。平日喜读书，病由辛苦而得，每劳则发，久治不效。诊之，骨瘦如柴，面红身热，其脉细数，曰∶此天禀火燥之症。若破身后，即成劳怯矣，宜急治之，戒浓味，节诵读，庶可疗也。用天麦冬各一斤，生地半斤，人参四两，即加减三才膏也。服一料，其发甚稀，至三料，将一年全愈。（《续名医类案·卷五·燥》）
赏析：本案从望形体骨瘦如柴、面红身热，切其脉细数等信息，结合问患者喜好，辨识为“天禀火燥”即阴虚体质，从而易发便秘、鼻衄病症。治疗策略是“舍病从体”，而调体方法丰富多样，既用加减三才膏以缓补阴津，又戒浓味、节诵读以调摄养生。
4 痰湿质
案例：医案江应宿治嘉兴钱举人，每逢阴雨，则腰膝沉重，如带千钱，不能步履，人肥而脉沉缓，此湿病也。投茯苓渗湿丸、二陈加苍术、羌活、黄芩而愈。（《名医类案·卷二·湿》）
赏析：患者体肥，盖“肥白人多痰湿”；所居嘉兴地区多雨潮湿；身为举人，提示其性格偏温和、稳重；每逢阴雨则腰膝沉重，说明“天人相应”，患者对梅雨季节及潮湿环境的适应能力较差。以上均为痰湿体质特征。经用茯苓渗湿丸、二陈加味以渗湿化痰而愈，也佐证患者为痰湿体质。
5 湿热质
案例：钱可久素善饮，面赤痰盛，大便不实，此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩连、山栀子、枳实、干葛、泽泻、升麻，一剂，吐痰甚多，大便始实。此后，日以黄连三钱，泡汤饮之而安。但如此禀厚不多耳。（《名医类案·卷四·泻》）
赏析：“酒性大热大毒”（《格致余论》），“痛饮则伤精耗血，损胃亡精，生痰动火”（《本草纲目》），说明长期嗜酒者，易于酿湿化热生痰。从面赤痰盛、大便不实等临床表现来看，暂且不明医家所谓“痰湿壅滞”是证候抑或体质。但从经用二陈之剂燥湿化痰，芩连、山栀之属清热燥湿一剂，即现“吐痰甚多，大便始实”，以后又“日以黄连三钱，泡汤饮之而安”，可佐证开始所用二陈、枳实等方药针对痰盛、大便不实之痰湿证，而芩连、山栀子等药物则针对湿热“禀厚”（体质）。故此案为素体湿热之人患有痰湿证，诊疗模式为先行辨证结合辨体用方，继以辨体用药善后。
6 血瘀质
案例：石山治一妇，瘦小，年二十余，经水紫色，或前或后，临行腹痛，恶寒喜热，或时感寒腹亦作痛，脉皆细濡近滑，两尺重按略洪而滑。汪曰：血热也。或谓恶寒如此，何谓为热？曰：热极似寒也。遂用酒煮黄连四两，香附、归身尾各二两，五灵脂一两，为末粥丸，空腹吞之而愈。（《古今医案按·卷九·经水》）
赏析：患者女性，体形瘦小，患有月经不调、痛经。案中未注明病程，有可能经常发生上述两病。从临床表现看，经水紫色、时感寒腹亦作痛属血瘀；恶寒喜热，血瘀体质者常不耐受寒邪，“热极似寒”者也可见之。从施用方药看，医者针对所谓“血热”并未使用清热凉血药，而仅以黄连清热泻火，却多用归尾、五灵脂活血化瘀，且施以调体的常用剂型丸药。综上分析，患者为血瘀体质，且瘀久化热，诊疗模式主要为辨体用方。
7 气郁质
案例：一人烦躁发热，肌体骨立，目不得瞑，已三年矣。医与清热养阴化痰安神之药，及千剂勿效，一宵不得安卧。诊之，肝脉独沉而数。此怒火久伏，而木郁宜达，用柴胡四钱，白芍二钱，丹皮、栀子各二钱五分，甘草五分，桂枝四分，药进熟寐至一昼夜。后用逍遥散加人参丸服而愈。（《续名医类案·不眠》）
赏析：患者形体偏瘦，心烦失眠3年。前医给与清热养阴化痰安神之药“千剂勿效”，可排除阴虚、火热、痰扰所致。后医凭肝脉独沉而数，辨识为气郁化火，治宜疏达郁火。先与柴胡疏肝理气，芍药“舒经降气”《滇南本草》，丹皮活血化瘀，栀子“行结气”《药鉴》，桂枝“下气散逆，止痛除烦”《本经疏证》；后用逍遥散疏肝解郁。可见，本案主要针对气郁体质始终以逍遥散加减，先汤后丸进行辨体用方。
8 特禀质
案例：太平崔默庵，医多神验。有一少年新娶，未几出痘，遍身皆肿，头面如斗。诸医束手，延默庵诊之。默庵诊症，苟不得其情，必相对数日沉思，反复诊视，必得其因而后已。诊此少年时，六脉平和，惟稍虚耳，骤不得其故。时因肩舆道远腹饿，即在病者榻前进食。见病者以手掰目，观其饮啖，盖目眶尽肿，不可开合也。问：“思食否？”曰：“甚思之，奈为医者戒余勿食何？”崔曰：“此症何碍于食？”遂命之食。饮啖甚健，愈不解，久之，视其室中，床榻、桌椅漆器熏人，忽大悟，曰：“余得之矣！”亟命别迁一室，以螃蟹数斤生捣，遍敷其身。不一二日，肿消痘现，则极顺之症也。盖其人为漆所咬，他医皆不识云。（《冷庐医话·卷二·今书》）
赏析：本案医家通过“视其室中，床榻、桌椅漆器熏人”，顿悟出患者“为漆所咬”（即油漆过敏）以致“未几出痘，遍身皆肿，头面如斗”。经治之法也别开生面，先让患者“别迁一室”以避离过敏源，后用善治漆疮的生螃蟹捣敷全身，很快痊愈。这种明察秋毫，善于发现问题、解决问题的医道值得称颂。
9 火热质
案例：一人形长，色苍瘦，年逾四十，每遇秋凉，病咳嗽，气喘不能卧，春暖即安，病此十余年矣。医用紫苏、薄荷、荆芥、麻黄等以发表，用桑白皮、石膏、滑石、半夏以疏内，暂虽轻快，不久复作。汪诊之，脉颇洪滑，此内有郁热也。秋凉则皮肤致密，内热不能发泄，故病作矣。内热者，病本也，今不治其本，乃用发表，徒虚其外，愈不能当风寒。疏内徒耗其津，愈增郁热之势。遂以三补丸（黄连、黄柏、黄芩）加大黄酒炒三次，贝母、瓜蒌，丸服，仍令每年立秋以前服滚痰丸三五十粒，病渐向安。（《名医类案·卷三·咳嗽》）
赏析：汪氏医家根据脉颇洪滑，结合“瘦人多火”的形体特征，辨识为火热体质，因秋凉则皮肤致密，内热不能发泄，故易发咳喘。前医不治其火热体质之本，妄用发表则徒虚其外，疏内则徒耗其津，以致病延十余载。汪氏针对火热体质，于发病期间大胆使用三补丸（黄连、黄柏、黄芩）加味以清热泻火，每年立秋以前服用滚痰丸泻火逐痰，实为辨体因时用方的范例。
10 结语
透过以上九种案例，不难发现辨体论治在临床上是客观存在的。古代医家既突出辨体用方的单独应用，有时还根据病情的需要注重与辨病、辨证用方的结合或序贯应用，反映出中医诊疗模式的多样性。时至今日，重视并开展辨体用方规律的研究，对于彰显中医个体化诊疗思想、促进体质方药学分支学科的形成，具有重要的理论和实践意义。
【参考文献】
1］王琦.辨体论治的科学意义及其应用（一）［j］.浙江中医药大学学报，2006，30（2）：130133.
［2］王琦.辨体论治的科学意义及其应用（二）［j］.浙江中医药大学学报，2006，30（3）：220224.
［3］李晓辉王雨波.浅谈“辨体论治”［j］.国医论坛，2003，18（2）：43.
［4］靳琦.辨体-辨病－辨证诊疗模式［m］.北京：中国中医药出版社，2006：16.
