【摘要】 目的 探讨后路应用椎弓根钉复位固定、减压、椎体间或后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法 对38 例腰椎滑脱症(ⅰ～ⅱ度)行后路椎板减压，应用hoist、gss、uss三种不同内固定方法对腰椎滑脱椎体进行复位固定，椎体间或后外侧植骨融合。结果 随访6～24个月，临床优良率87%，6～12个月复查x线片均显示椎体间骨性融合。结论 上述三种椎弓根螺钉系统能有效撑开提拉滑脱椎体，复位满意，固定力强，采用椎体间或后外侧植骨融合能有效提高植骨融合率，增加脊柱的稳定性。
【关键词】 腰椎滑脱症;椎弓根内固定;植骨
analysis of clinical effects of bone grafting and pedicle internal fixation for treatment of lumbar spondylolisthesis
guo peng，nie xinfu
(department of orthopaedics，the people′s hospital of jincheng city，jincheng 048000，china)
abstract：objective to analyze the effect of treatment of lumbar spondylolisthesis with hoist、gss、uss pedicle reduction，fixation，decompression，interspinal bone grafting fusion or posterolateral bone grafting fusion.methods the posterior decompression and the system of hoist，gss，uss pedicle screw were used in 38 patients with lumbar spondylolisthesis to fix spondylolis lumbar vertebrae and obtain vertebra fusion and posterolateral bone grafting fusion.results the followed up period ranged from 6 to 24 months.the clinical excellent rate was 87%.the interspinal solid fusion was observed in all patients in xray between 6 to 12 months after operation.conclusion the three pedicle screw system can distract the slipped vertebrae effectively to provide the sufficient space for the complete decompression with the satisfactory reduction and the strong fixation strength.the interspinal bone grafting fusion or the posterolateral bone grafting fusion can increase the fusion rate effectively and enhance the stability of spine.
key words：lumbar spondylolisthesis;pedicle internal fixation;bone grafting
1854年德国人kilian[1]首先报道了spondylolisthesis，即脊椎滑脱症，此后腰椎滑脱症作为腰腿痛的常见原因之一，逐渐被人们所认识，而手术治疗腰椎滑脱症是否需要复位是争论的焦点。WwW.11665.COM自2000年8月至2008年6月我院采用三种不同的后路椎弓根钉复位固定、减压、椎体间或后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症(ⅰ～ⅱ度)38 例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38 例，男25 例，女13 例;年龄38～76 岁，平均52 岁。病程8个月～18年，平均46个月。退变性滑脱12 例，峡部裂型滑脱26 例。按meyerding分型法，ⅰ度22 例，ⅱ度16 例。l4滑脱26 例，l5滑脱12 例。38 例均有不同程度的下腰痛，伴有单侧腿痛30 例，双侧腿痛8 例，下肢麻木28 例，足足母背伸肌力减弱38 例，直腿抬高试验阳性25 例，平均住院天数22 d。术前均摄腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位x线片，以了解有无峡部裂和滑脱椎的活动度、滑脱程度及腰椎的稳定性。
1.2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉。患者取俯卧位，胸部和髂部垫枕，腹部悬空。取腰背部后正中切口(以病变节段为中心)，沿棘突两侧切开腰背筋膜，骨膜下剥离并牵开椎旁肌，显露滑脱椎及相邻椎体的棘突、椎板、上下关节突关节以及横突，充分显露滑脱椎的椎弓根。确定椎弓根进针位置为上下关节突关节面的垂直线和横突中点的交点，先用克氏针定位，c型臂透视位置满意后，拧入两侧的椎弓根螺钉，滑脱椎植入拉力螺钉。咬除滑脱椎的棘突、椎板、减压双侧神经根管或症状较重一侧的神经根管，髓核钳切除髓核。放置内固定物(hoist、gss、uss)，运用内固定撑开系统，逐步提拉复位，扩大椎间隙，将备好的髂骨块植入。c型臂透视滑脱椎体复位满意后，大量生理盐水冲洗，或将减压时切下的棘突、椎板咬成碎骨块植于横突间，置管引流，关闭切口。术后佩戴腰围2～3个月，3个月内避免弯腰。
2 结 果
38 例全部获得随访，随访时间6～24个月。手术后6～12个月摄x线片复查。本组病例植骨均融合，滑脱椎体复位35 例，未完全复位3 例。未见复位丢失及内固定物松动、断裂现象(见图1～2)。根据腰椎滑脱症术后疗效评定标准[2]，优22 例，良11 例，可5 例，差0 例，优良率达87%。
3 讨 论
3.1 减压必须彻底 彻底的减压是退变性腰椎滑脱疗效满意的关键问题之一。退变性滑脱腰椎的硬膜囊、神经根可在滑脱平面椎管、侧隐窝、神经根管等部因受压而出现临床症状，所以手术疗效的关键是必须彻底切除受压平面增生变厚的椎板、增生肥厚的黄韧带、增生内聚的部分关节突，充分扩大神经根管，使硬膜囊和神经根不再受压，从而消除症状[3]。本组有1 例术后症状加重，可能是减压时神经根受牵拉水肿而使症状加重所致。充分的减压和神经根的彻底松解，既保证了手术的安全又保证了术后症状的消除。本组病人的术后优良率达87%。
3.2 选择完全复位还是部分复位 唐天驷等[4]认为，腰椎崩裂和滑脱是腰椎不稳中常见原因之一，滑脱可使椎管解剖发生改变，神经根拉长，如强行复位反而会破坏此种已适应了的解剖关系，产生新的症状。因此，主张术前常规动态摄片，观察是否存在动态滑移，术中应设法纠正滑脱平面客观存在的可逆性滑移，使滑脱获得可能的复位，并在此基础上植骨融合。如合并椎管狭窄，最主要的是彻底减压、固定和融合，滑脱复位并非主要目的。张伟等[5]认为，对轻度腰椎滑脱(ⅰ度和ⅱ度)的患者，对滑脱椎体进行复位与不复位无显著性差异，轻度腰椎滑脱症可以不复位。由于腰椎滑脱节段的神经已适应所处的内环境，复位后牵拉神经根可出现周边微循环再灌注损伤，比较突出的是神经并发症。如果术中复位困难而强行复位，有可能加重术后神经功能损害。贾连顺[6]认为，对于小于50%的滑脱患者，无论滑脱类型、程度如何，一般只需行原位融合。侯树勋等[7]认为，对小于33%的滑脱不需复位，大于33%的滑脱应尽量争取复位。kim等[8]认为，原位融合的疗效较好，不需再复位，复位反而易引起并发症。我们认为，对ⅰ～ⅱ度滑脱的椎体应尽量争取复位，只要充分松解，复位并不困难，从而恢复原有的生物力学关系。复位的意义是：a)能够最大程度地恢复腰椎的生理曲度;b)可增加融合面积;c)减压更彻底。松解时要充分显露上位神经根，切除神经根周围的瘢痕组织，术后才能解除神经根压迫症状。但对于难以复位的患者，不可强行复位，以免造成神经功能损害，致患者术后症状加重，本组有3 例未完全复位，即属此种情况。
3.3 植骨融合的重要性 腰椎滑脱症的手术目的除了彻底减压外，还需要稳定融合脊柱。腰椎滑脱一般分为真性和假性滑脱。对于假性滑脱，术中需切除关节突关节内侧的1/3～1/2[9]，行椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合。对于真性滑脱，术中需切除浮动的椎弓、峡部增生的瘢痕、增厚的黄韧带以及增生的小关节突等，充分扩大椎管，并摘除椎间盘，采用椎体间植骨，使植骨块与上下椎体有较大的接触面积，提高植骨融合率。滑脱椎体的融合可减少内固定物断裂、松动及椎体再移位的发生，缓解因腰椎不稳产生的腰腿痛，避免医源性腰椎滑脱产生[10]。本组无椎弓根断裂及滑脱加重等并发症，说明滑脱椎体固定和融合是可靠的。本组采用椎弓根螺钉内固定，椎体间或椎体后外侧植骨融合，可使脊柱节段更稳定，防止滑脱和再移位的发生。
后路减压植骨融合，三种不同内固定治疗腰椎滑脱症具有减压充分、复位满意、融合率高等优点，临床疗效好，但远期疗效如何尚须进一步长期观察。
【参考文献】
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[6]贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症[j].中国矫形外科杂志，2001，8(8)：815817.
[7]侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[j].中华骨科杂志，1998，18(12)：707.
[8]kim nh，lee jw.anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults[j].spine，1999，24(8)：812346.
[9]徐建广，朱海波，周蔚，等.腰椎滑脱症外科治疗策略选择[j].脊柱外科杂志，2004，2(6)：321323.
[10]陈扬，李锋，李振宇，等.gss系统内固定联合植骨治疗腰椎滑脱症[j].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：513514.
