【摘要】 目的 通过磁共振分型研究，探讨过伸性颈椎颈髓损伤后合理的手术方式。方法 对44 例接受手术治疗的过伸性颈髓损伤患者进行回顾性分析。按mri上显示的脊髓压迫情况将颈髓损伤分为五型，ⅰa型(限于1～2个间盘层面前方压迫型)11 例、ⅰb型(3个间盘层面及以上前方压迫型)6 例、ⅱ型(单纯发育性椎管狭窄型)2 例、ⅲa型(限于1～2个间盘层面前后压迫型)8 例、ⅲb型(3个间盘层面及以上前后压迫型)17 例。手术方式分前路、后路、前后联合入路三种减压植骨固定术式。ⅰa型患者均采用前路术式;ⅰb型和ⅱ型患者7 例采用后路术式，1 例采用联合入路术式;ⅲ型(ⅲa型和ⅲb型)患者8 例采用前路术式，9 例采用后路术式，8 例采用联合入路术式。研究各型所采取的手术方式的疗效。结果 经6～24个月随访，比较手术前后的frankel分级及asia运动功能评分变化。41 例脊髓功能有改善，较术前提高1～3级。ⅰa型前路组、ⅰb型和ⅱ型后路组及ⅲ型前路组、后路组、联合入路组术后较术前asia评分均有提高，差异有统计学意义(p<0.05)。ⅲ型前路组asia评分增加值最小，其中联合入路组大于后路组大于前路组，差异有统计学意义(均p<0.05)，但联合入路组和后路组相比差异无统计学意义(p>0.05)。结论 过伸性颈髓损伤的磁共振分型有助于术式选择，前路减压植骨内固定是治疗ⅰa型损伤的有效术式，后路减压植骨内固定是治疗ⅰb型和ⅱ型损伤的有效术式;前后路联合术式和后路术式治疗ⅲ型损伤的疗效均优于前路术式，单纯前路术式疗效较差。wwW.11665.COm
【关键词】 颈椎;过伸性损伤;脊髓损伤;磁共振成像
mri typing and operation method choice of hyperextension injury of the cervical spinal cord
liu peitai，liao wenbo
(1.department of orthopaedics，the first teaching hospital of henan university，kaifeng 475001，china;
2.zunyi medical college，zunyi 563003，china)
abstract：objective to explore the reasonable approach in surgery for hyperextension injury of the cervical spinal cord(heicsc)based on the study of mri typing.methods fortyfour patients of heicsc，36 males and 8 females，aged 28～67，were retrospectively analyzed.according to spinal cord compression showed on mr images，the injuries are classified into 5 types：type ⅰa(anterior compression restrict at 1～2 disk decks，11 cases)，type ⅰb(anterior compression exceeding 2 disk decks，6 cases);type ⅱ(only developed cervical spinal stenosis，2cases)，type ⅲa(anteriorposterior compression restrict at 1～2 disk decks，8cases)，type ⅲb(anteriorposterior compression exceeding 2 disk decks，17 cases).fortyfour cases underwent surgery via anterior approach(aa，n=20)，posterior approach(pa，n=16)，or combined approach(ca，n=8)according to the different operation methods and among them，all the cases of type ⅰa underwent surgery via aa，7 cases of type ⅰb and type ⅱ via pa，1 casevia ca，8 cases of type ⅲ via aa，9 cases via pa and 8 cases via ca，then followed up for 6～24 months.the therapeutic effects were studied.results after operation，the frankel grade was ascended 1～3 grades in 41 patients;the asia grade was ascended in all the groups of the aa of type ⅰa，the paof type ⅰb and type ⅱ，the aa，pa and ca of type ⅲ in comparison with preoperative grade(all p<0.05);the combined approach and posterior approach groups were both ascended in comparison with that of the anterior approach group(both p<0.05)，however，there was not significant difference between the ca and pa groups(p>0.05).conclusion the mri typing is helpful to operation method choice to treat hyperextension injury of cervical spine.anterior decompressiongraftinternal fixation is effective to treat injury of type ⅰa and posterior one is effective choice of injury of type ⅰb and type ⅱ.the therapeutic effects of combined approach and posterior one for the injury of type ⅲ，which are often more severe，are superior to that of anterior one which were often poor.
key words：cervical spine;hyperextension injuries;spinal cord injury;magnetic resonance imaging
过伸性颈椎颈髓损伤较常见，据报道，该损伤占颈椎各种类型损伤的35%～60%[1]。对病情较重者，现多主张手术治疗，手术方式有前路、后路及前后联合入路三种，但具体到某一病例选择哪一入路最为合理目前仍颇多争论，而且缺乏统一的分型标准不便于对比研究。颈椎mri是过伸性颈椎颈髓损伤公认的最佳诊断方法，也是临床术式选择的最主要依据，本文拟通过磁共振分型，分析各型手术疗效和磁共振分型与术式选择的相关性，以探讨合理的手术方式，并为比较研究提供一种参照，现结合44 例临床资料报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 2005年12月至2007年6月在遵义医学院附院脊柱外科共收治神经症状明显的颈椎颈髓过伸性损伤患者54 例，手术治疗44 例。其中男36 例，女8 例;年龄28～67 岁，平均48.4 岁;自受伤至入院时间为0.5 h～16 d，平均4 d。损伤节段：c2 2 例，c3 6 例，c4 14 例，c5 10 例，c6 9 例，c7 3 例。致伤原因：高处坠落伤16 例，骑自行车摔伤4 例，走路跌伤3 例，重型车祸伤11 例，摩托车伤5 例，其他颜面部撞击伤5 例。
脊髓损伤采用asia改良frankel分级标准[2]，a级：完全性损害，在骶段s4～s5无任何感觉和运动功能保留;b级：不完全性损害，在神经平面以下包括骶段s4～s5段存在感觉功能，但无运动功能;c级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，且一半以上的关键肌肌力小于3级;d级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，且至少一半以上的关键肌肌力大于或等于3级;e级：正常，感觉和运动功能正常。评定：a级8 例，b级6 例，c级22 例，d级8 例，e级0 例。asia运动功能评分[2]：检查两侧各自10个肌节中的关键肌(上肢为肱二头肌、腕伸肌、肱三头肌、中指屈指肌、小指外展肌;下肢为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、长伸肌、腓肠肌)，各关键肌的肌力总和，即为asia分值。本组患者术前mri表现为：脊髓水肿41 例(1个节段19 例，2个节段8 例，3个节段以上14 例)，椎前血肿、水肿、积液21 例，脊髓受压42 例，前纵韧带断裂18 例，椎间盘前缘及椎间盘水平裂16 例，椎间盘损伤、突出14 例，后纵韧带损伤8 例。结合x线片、ct可见椎体前缘撕脱性骨折6 例，其中明显合并椎体后脱位仅1 例，椎板和棘突骨折4 例。每一例患者确诊有赖于明确的损伤史、额面部皮肤及软组织挫伤或裂伤体征、颈髓损伤的症状体征、颈椎x线片及mri五个方面。
1.2 方法
1.2.1 手术方式 44 例过伸性颈髓损伤患者根据x线片和mri片分别于伤后3～21 d(平均7 d)进行手术治疗，术前高分子颈围制动。采用三种手术方式，a)前路：病变节段椎间盘切除椎体间植骨加前路钢板螺钉内固定，共19 例;b)后路：病变节段椎管单开门或全椎板切除植骨加侧块钢板/椎弓根螺钉、棒内固定，共16 例;c)前后联合入路：先仰卧位作前路固定，再俯卧位作后路固定，共9 例。
1.2.2 磁共振分型诊断标准 据伤后颈椎mri上显示的颈髓受压情况将患者分为三种类型，ⅰ型：前方压迫型。颈髓只受颈椎间盘突出和/或椎体相邻缘后向骨赘等来自前方的压迫而无后方压迫。其中限于1～2个间盘层面者为ⅰa型(见图1)，3个层面及以上为ⅰb型(见图2)。ⅱ型：单纯发育性椎管狭窄型。即c3～7椎管中矢径和同平面椎体中矢径比值小于0.75[3]，以t2加权相可见颈髓前后脑脊液层多层面均匀一致的菲薄或近于消失为特征，无局限性前方或后方压迫(见图3)。ⅲ型：前后方压迫型。颈髓既受来自前方椎间盘突出和/或椎体相邻缘后向骨赘压迫，又受后方肥厚黄韧带等压迫。其中，1～2个间盘层面前后受压为ⅲa型(见图4)，3个层面及以上前后受压为ⅲb型(见图5)。本组44 例磁共振分型结果及各型采取的术式见表1表1 mri分型情况及各型术式情况统计
2 结 果
对44 例患者经过6～24个月，平均14.5个月的随访，记录不同磁共振类型手术前后的frankel分级变化情况(见表2～3)。除3 例ⅲb型损伤行前路术后脊髓功能无改善外，余脊髓功能提高1～3级。各组asia评分改变情况见表4。其中ⅲ型损伤三种术式术后较术前的评分增加值，前路组为(19.4±18.2)分，后路组为(44.2±27.6)分，联合入路组为(58.1±26.1)分。三种术式总体差异比较用f检验，p<0.05;组间两两比较用snk法，前路组与后路组、联合入路组比较均p<0.05，后路组与联合入路组比较p>0.05。表2 患者术前frankel分级情况统计表3 三种手术方式治疗过伸性颈髓损伤术后frankel分级情况表4 各种磁共振类型过伸性颈髓损伤的asia评分结果及手术前后评分差异比较
典型病例为ⅲb型，采用前后联合术式。术前frankel b级，asia评分0分，术后12个月frankel d级、asia评分85分(见图6～8)。
3 讨 论
3.1 过伸性颈髓损伤的机制探讨 早期学者认为过伸损伤可导致前纵韧带断裂，颈椎有瞬间脱位但多会立即自发复位，一过性颈椎半脱位产生的剪切力导致脊髓损伤[4，5]，特别是在伸展合并旋转力作用时[4]。贾宁阳等[6]对78 例颈椎过伸性损伤行mri检查显示，椎体前血肿及水肿57 例，前纵韧带撕裂及颈椎椎间盘损伤61 例，印证了上述观点。
过伸性脊髓损伤与原发性颈椎退变有明显相关性。研究表明，过伸性颈椎脊髓损伤患者中，原有颈椎退变基础病变 图6 ⅲb型损伤术前mri 图7 ⅲb型损伤术后mri 图8 术后x线片
占45%～75%[7]。发育性或退变性颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、颈椎失稳是该病的主要病理解剖基础[8]。本组资料也显示出合并有颈椎间盘突出、发育性或退变性颈椎管狭窄的比例较高，如在颈椎侧位x线片上诊断发育性颈椎管狭窄和//或退变性颈椎管狭窄比例达59.1%(26 例)。宋沛松等对31 例不同程度颈椎退行性变患者通过动态mri测量发现，在c4以下椎间隙水平，因退行性变、膨出或突出椎间盘及黄韧带的影响，脊髓、硬膜囊中矢径、硬膜囊前间隙及椎管中矢径变化规律为：过屈位大于中立位大于过伸位。因而过伸位时颈脊髓和硬膜囊直径变粗，加上退行性变膨出或突出椎间盘和后方折叠内陷黄韧带致椎管容积相对狭窄加重，颈髓在狭窄的椎管内受前后挤压不能得以缓冲也是脊髓损伤的原因所在。对发育性颈椎管狭窄者“缓冲间隙”明显减少，加之突出的颈椎间盘，过伸时，更易患过伸性损伤[9]。
还有学者注意到颈椎过伸损伤时常伴有急性颈椎间盘突出，并认为在急性颈椎损伤中急性颈椎突出间盘的冲击力也是中央脊髓损伤综合征的主要原因之一[10]。
综上所述，受伤机制可概括为以下几点：在颈椎原发病变导致椎管狭窄的基础上，过伸性损伤瞬间颈椎出现一过性脱位或同时并发急性颈椎间盘突出，在一过性脱位的剪切力和急性颈椎间盘突出的冲击力作用下，颈脊髓在狭窄的椎管内无法缓冲造成原发性脊髓损害。
3.2 手术必要性及手术疗效 过伸性颈髓损伤患者常无明显的颈椎骨结构破坏或损坏轻微，因而传统观点强调其多属稳定性损伤，又因大部分为老年人，恐手术死亡率高，多主张以颈椎制动、激素等药物为主的保守治疗，认为神经功能多可自行恢复。但近十年来，随着基础和临床研究的不断深入，发现保守治疗的疗效是有限的，经过一段时间的保守治疗后，脊髓功能不再继续好转，而是停滞在较低的水平，即所谓“平台期”，且另有部分患者脊髓功能的恢复在停滞了一段时间后，反而出现再加重的现象[11]。究其因，过伸性颈髓损伤患者常合并椎管狭窄的病理基础，而创伤造成的脊髓水肿、出血等使得椎管更趋狭窄，从而在狭窄的椎管内形成一种类似“骨筋膜间室综合征”的病理机制，脊髓受压，循环障碍，从而造成一系列继发损害，功能恢复受限[11，12];伤前存在的或伤时形成的颈椎节段不稳定也是影响脊髓功能恢复甚而恶化的重要因素[13]。因此，现多数学者对神经症状明显的过伸性颈髓损伤患者主张积极的手术治疗，进行充分减压和重建稳定，促进脊髓功能的恢复，多数研究显示手术疗效满意。而非手术治疗只适用于神经症状轻微且不伴有颈椎不稳定者。本组44 例经平均14.5个月随访，41 例脊髓功能术后较术前提高1～3级，3 例无改善，手术有效率达93.2%;44 例中32 例术后恢复到frankel d～e级，占72.7%。故对神经症状明显的过伸性颈髓损伤应积极进行手术治疗，绝大多数手术是有效的，且疗效满意。
3.3 手术方式选择 要想达到理想的手术疗效，选择合理的手术方式至关重要。就减压和固定的入路而言，术式分为前路、后路及前后联合入路三种。但具体到某一病例采用何种术式尚无统一意见。
本组资料的回顾性分析显示磁共振上脊髓有不同的受压类型，不同类型患者年龄不尽相同，相应地，身体条件也不同;而且据表3可知，不同类型之间脊髓损害程度差异明显，ⅰa型损伤后表现最轻，ⅰb～ⅱ型稍重，ⅲ型最重，分析其原因在于椎管狭窄的程度依次加重，损伤瞬间脊髓受挤压撞击亦依次加重。因而应针对磁共振上显示的不同受压类型采取相应的手术策略。
由表4可知ⅰa型患者只有短节段前方压迫，症状较轻，只采用前路减压植骨固定术式，术后asia运动评分较术前明显提高，差异有统计学意义，且全部恢复至d级以上，疗效满意;而ⅰb型和ⅱ型患者，有多节段前方压迫或发育性椎管狭窄，症状较ⅰa型重，绝大多数采用后路减压固定术式，术后asia运动评分较术前亦明显提高，差异有统计学意义，且87.5%恢复至d级以上，疗效较满意。至于ⅲa型和ⅲb型患者，前路组、后路组、前后联合入路组术后较术前asia评分均有提高，且差异有统计学意义，但asia评分增加值及术后恢复到d级和e级的比例均为：联合入路组大于后路组大于前路组，即前路组最小，而且有3 例ⅲb型患者术后脊髓功能无好转。另外，asia评分增加值比较，联合入路组和后路组均高于前路组，差异均有统计学意义，但联合入路组和后路组相比差异无统计学意义。故有理由认为前后压迫型的ⅲa型和ⅲb型过伸性颈椎颈髓损伤前后联合术式或后路术式疗效优于前路术式，ⅲa型只采用前路术式疗效较差。
ⅰa型损伤患者脊髓仅受短节段前方压迫，采用前路可同时达到充分减压和稳定重建，因而疗效较好，而且这种术式也是多数学者的共识。ⅰb型患者脊髓多节段前方受压，采用后路行受累多节段减压、并植骨固定通过脊髓向后缓冲，避开突出压迫，可达到间接的充分减压，同时兼顾稳定。间盘突出是否需要二次手术，有作者报道32 例颈椎间盘突出并先天性椎管狭窄患者实行椎板切除术，术后大部分突出(15/20)可自然回缩甚至消失[14]，这也是减压的另一种机理，因而可不再加用前路。如单纯行前路手术，常需进行多个间盘摘除植骨融合固定，不但髂骨取骨量大，融合节段多，而且在颈椎前屈时间盘摘除后脊髓退让度可能不如后方椎管扩大减压，减压不够充分，影响功能恢复，且可能易于继发邻近椎间组织退变不稳。ⅱ型患者仅有多节段椎管狭窄，采用后路术式减压同样有上述效果，没有局限性前方压迫，难以采用前路术式，因而可以解释ⅰb型和ⅱ型患者绝大多数只采用后路术式取得了较满意的疗效。
ⅲ型患者脊髓受前后压迫，在过伸暴力下，脊髓缓冲空间更小，损伤更重，因而要求更为充分的减压。而前后路联合术式从前、后方直接减压，前、后方减压效果互补，无疑是最为可靠的减压术式。具体实施策略是：先行前路，选择压迫最重的1～2个节段减压植骨固定，尽量避免前路多节段手术。这样做的好处是：一方面，先从前路实施手术，能足够撑开椎体间隙，利于椎间盘和后方骨赘摘除减压，恢复前方支撑柱高度，如先从后方施术，术中操作可能引起颈椎后伸，导致脊髓二次损伤，而前方减压稳定后则大大降低了这种可能性;另一方面，前后路同时手术时，前方不必要进行多节段间盘摘除或椎体次全切减压，只需要选择压迫最重的1～2个节段减压植骨固定，就减少了对前中柱稳定结构的破坏和对脊髓的干扰，尽量多地保留了活动椎间隙，从而降低了邻近节段继发退变不稳的发生。即便前路减压不充分，还可通过后路减压弥补。前路手术后，后路亦可选择节段进行，以尽量减少组织损伤和对后方结构的破坏。对身体条件好，手术耐受性高的患者，我们均主张采取这种术式。但对年老体弱，手术耐受性差的患者，如ⅲb型年龄较大(该类型平均年龄55.7 岁，研究组中最大)，身体衰弱的比例较高，我们主张优先采用后路减压术式，通过脊髓后移达到前后方同时减压[15，16]，而且手术时间短，患者耐受好，远期疗效满意[17]。术后观察神经功能恢复情况，如恢复不良，再次mri检查，如前方有明显压迫者可行二期前路减压固定术。分析ⅲ型前路术式疗效较差的原因主要在于后方压迫未解除，减压不充分，影响了脊髓功能的恢复。
3.4 颈椎磁共振分型的临床意义 颈椎mri可直接显示脊髓内部结构、椎间盘和韧带，是目前诊断颈椎过伸性损伤的最佳方法[18]，几乎可以反映其全部的损伤机制以及所形成的脊髓内外病理改变。mri所提示的前纵韧带椎间盘后纵韧带后结构稳定性的丧失程度，对判断损伤程度具有很大价值[19]。因其优良的诊断价值，利用其分型亦极为方便可靠。从上述讨论可知，不同磁共振类型的颈髓损害程度不同，故磁共振分型与临床表现密切相关，利于临床估计病情，从而有针对性地进行护理和治疗。磁共振分型还有助于术式选择和进行手术方式优劣的比较研究。因为手术方式疗效优劣的比较应基于相同的病理基础，而现有的一些对不同术式疗效的对比研究多没有限定于某一类型，病理基础难以一致，这样得出的结论不利于筛选最佳术式，对临床指导价值不大。磁共振分型方便可靠，有病理意义，在某一类型病理基础相同或相似的病例之间比较不同术式的疗效差异更有统计学意义。这样，对可选择多种术式的损伤类型(如前后压迫的ⅲ型损伤)，比较不同术式的疗效有利于筛选优良术式，而对适用于一种术式者(如ⅰa型损伤)则有利于使术式加更程序化、标准化。目前尚无公认的病理分型标准，本研究提出的磁共振分型希望有借鉴意义。
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