468例手术患者抗菌药物应用的调查分析
【关键词】 围手术期;抗菌药物;合理用药
抗菌药物是目前临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用。手术患者抗菌药物的合理应用是抗菌药合理应用的重要部分。本文对我院2007年手术患者抗菌药物应用情况进行分析调查，为合理使用该类药物，提高药物治疗的质量，提供数据参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2007年1至12月出院手术病历468例，其中男242例，女226例;年龄6～77岁，平均年龄42.6岁;住院时间5～48 d，平均住院时间17 d。
1.2 调查方法 参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定抗菌药物使用情况调查表和合理性评价表，对患者基本信息(性别、年龄、诊断、住院时间、住院科室、药物过敏史)，手术信息(手术名称、切口类型、手术持续时间)，抗菌药物使用情况包括围手术期用药时机(术前、术中、术后)、药物名称、适应证、用法用量、溶媒选择、给药途径、联合用药、更换药品，体温，白细胞计数等信息进行汇总统计，并进行抗菌药物使用合理性评价，具体标准见表1。
2 结果
2.1 手术类型及例数 468份手术病历中ⅰ类切口手术248例(53%)，ⅱ类切口手术220例(47%)，手术切口均为甲级愈合。wwW.11665.Com
2.2 抗菌药物使用情况 468例患者全部使用了抗菌药物，使用率为100%。其中预防用药占96.37%，治疗用药占3.63%，表1 围手术期抗菌药物使用合理性评价标准 ⅰ类切口不用或24 h内停药时间>24 h ⅱ类切口用药48 h内停药时间>48 h联合用药有指征，有协同作用无指征或使用不正确药物选择正确种类不恰当或档次高用药途径正确不正确剂量正确不正确溶媒选择及用量恰当选择及用量错误给药频率正确不正确更换药物品种有理论或实验室依据无依据频繁更换
术后抗菌药物平均使用时间为7.8 d，共计使用10大类25个品种的抗菌药物，使用频次为674次，使用频次最高的为2代头孢(30.34%)，其次为3代头孢(20.40%)。首次用药时间和术后用药时间见表2，抗菌药物使用种类及频次见表3。
2.3 围手术期抗菌药物不合理使用情况 468例病历中，使用不合理的404例，共存在各种不合理现象1 406次，抗菌药物使用不合理比例见表4，抗菌药物使用不合理内容统计结果见表5。
3 讨论
通过对我院468例手术患者抗菌药物应用的调查发现，我院围手术期抗菌药物的不合理使用现象普遍存在。
3.1 适应证 围手术期预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染，但并非所有手术都需要，应根据手术野有否污染或表2 围手术期用药情况例表3 抗菌药物使用种类及频次表4 围手术期抗菌药物使用不合理比例 表5 围手术期预防使用抗菌药物不合理内容统计结果
污染可能，决定是否预防用抗菌药物[1]。本次调查468例患者全部使用了抗菌药物，使用率为100%。有206例无用药指征的手术预防性使用了抗菌药物，占44%。这样不仅加重患者的经济负担，也容易导致细菌耐药性的发生。
3.2 围手术期用药情况 清洁手术者，应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h[2]。本次调查468份病历有192份采取了术前不用术后给药，163份大于术前2 h用药，预防给药时机不合理达75.85%。术后普遍给药3～7 d(285例，60.9%)，用药时间过长。
3.3 用药剂量过大，给药频率错误 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。β-内酰胺类、克林霉素等半衰期短的药物，应1 d多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) [2]。本次调查24.2%(121例)的病历存在单次用药剂量过高现象，采用了治疗严重感染的抗菌药物用量用于预防，如头孢呋辛3.0 g/次、4.5 g/次(常规为0.75～1.5 g/次);头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g/次(常规剂量为1.0～2.0 g/次)等。此外，我院部分医生应用青霉素类、头孢菌素类等药物时，采用了42次/d，高浓度给药，而此类药物半衰期短，须体内浓度长时间(60%以上时间)维持在mic以上，才会有好的效果。
3.4 抗菌药物的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素。复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林[3]。本次调查发现ⅰ类、ⅱ类切口主要选择品种为一、二代头孢(186例，39.74%)，较为合理，但仍有部分病历药物选择起点高，如ⅰ类、ⅱ类切口无指征选用三代头孢，头孢菌素+酶抑制剂等。
3.5 频繁或无依据换药 本次调查发现我院围手术期频繁或无依据换药现象较重，占23.72%，其中98例术前使用1种抗菌药物1次，术后就改为他种抗菌药物，如1例左股骨粗隆间骨折，术前使用头孢米诺钠1次，术后改用头孢哌酮钠舒巴坦钠，2 d后改为左氧氟沙星，无指征无依据频繁换药。
3.6 联合用药无指征 抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药[2]。本次调查发现部分病历联合用药不合理，如无指征头孢哌酮钠舒巴坦钠联用依诺沙星，美洛西林钠联用左氧氟沙星。ⅰ类切口手术一般无厌氧菌感染，可不使用抗厌氧菌药，然而有41例ⅰ类切口手术病历联合使用了硝基唑类抗菌药，使用率为16.5%。此外，我院部分医生对所使用的抗菌药物的抗菌谱不熟悉，也造成了抗菌谱重叠的联合用药，如大部分三代头孢本身具有抗厌氧菌的作用，不必再联合甲硝唑。
针对调查中发现的问题，建议我院应加强对抗菌药物临床应用的监督管理，采取有针对性的干预措施，尽最大可能地减少药源性疾病及细菌耐药性的发生，提高临床药物治疗水平。
【参考文献】
1 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用.医学研究杂志，2007，36：78.
2 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则. 2004.
3 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44：15941596.
