【摘要】 目的 探讨64排螺旋ct血管成像（mscta）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（sah）的诊断价值。 方法 回顾性分析42例急性动脉瘤性sah患者的mscta、dsa、手术资料。mscta图像采用容积再现（vr）、最大密度投影（mip）、多平面重建（mpr）、仿真内窥镜（ve）技术进行处理。 结果 mscta共发现动脉瘤44个，dsa、手术共发现动脉瘤46个，与dsa和手术比较，mscta正确诊断动脉瘤44个，漏诊2个，mscta诊断敏感性为95.7%。 结论 mscta对动脉瘤性蛛网膜下腔出血检出动脉瘤的诊断敏感性高、快速、无创，可作为sah首选的影像学诊断方法。
【关键词】 动脉瘤 蛛网膜下腔出
the diagnostic value of 64-slice multidetecter computed tomography angiography in acute aneurismal subarachnoid hemorrhage
long fang, hu mao-qing, luo xue-mao, et al. department of radiology, jiangmen
hospital , zhongshan university,guangdong 529030, china
[abstract] objective to investigate the clinical value of 64-slice multidetecter computed tomography angiography(mscta) in the diagnosis of aneurismal subarachnoid hemorrhage (sah). methods the data of mscta, dsa and operation in 42 patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage were reviewed retrospectively. the mscta reconstructed images were processed into volume rendering(vr), maximal intensity projection(mip), multiplanner reconstruction(mpr), and virtual endoscopy(ve). results fourty-four aneurysms were detected by mscta, 46 aneurysms were detected by dsa and operation. in comparion with dsa and operation, 44 aneurysms were accurately diagnosed and 2 were not detected, the sensitivity of mscta in the diagnosis of ruptured aneurysms was 95.7%. conclusion mscta is a sensitive, rapid, and noninvasive method for detecting intracranial aneurysms.it may be the first choice for diagnosing intracranial aneurysms,espically in an emergency situation.
[key words] aneurysms; subarachnoid hemorrhage; multislice computed tomography angiography; digital subtraction angiography
【关键词】 动脉瘤；蛛网膜下腔出
血；多层螺旋ct血管成
像；数字减影血管造影
颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,sah）最常见的病因，致残率和病死率较高，及时准确的诊断是降低预后不良的前提。wWW.11665.cOm多层螺旋ct血管成像（multislice spiral computed tomography angiography, mscta）在颅内动脉瘤诊断上有独特的价值，但对其临床效果评价不一[1]。2007至2008年我院因自发性sah进行64排螺旋ct脑血管成像检查者55例，其中42例怀疑动脉瘤者进行了dsa和手术治疗，本文分析42例患者临床及影像资料，探讨64排螺旋ct血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值。
材料与方法
1.临床资料 本组病例男性18例，女性24例，年龄最小22岁，最大78岁，平均58岁。临床表现突然起病的头痛、呕吐症状，15例伴有晕厥。ct平扫均有蛛网膜下腔出血，1例伴脑实质血肿，6例伴脑室内出血。14例患者行dsa检查，其中4例行血管内动脉瘤栓塞治疗，8例行dsa检查后手术治疗；有28例患者依据cta图像直接进行手术；手术方式包括动脉瘤夹闭术（32例）、动脉瘤包裹术（4例）。
2.检查方法 mscta检查：使用toshiba公司aquillion 64排螺旋ct扫描仪，管电压120kv，管电流350ma，准直64mm×0.5mm，螺距0.641，重建层厚0.5mm，间隔0.3mm，球管旋转时间0.5s/圈，矩阵512×512，扫描范围包括第一颈椎下缘至颅顶，增强用medred双筒高压注射器、19号密闭式静脉留置针，经肘前静脉团注碘海醇（300mgi/ml）60～80ml和生理盐水30ml，注射流率4ml/s，在主动脉弓设置阈值100hu，采用surestart软件自动触发扫描。
dsa检查：使用philips公司v3000数字减影血管造影机，采用sedingle置管技术经股动脉穿刺行双侧颈内动脉、椎动脉造影，每个系列采用正、侧、斜多体位投照至病灶显影满意为止，对比剂为碘海醇（300mgi/ml），根据造影情况决定对比剂用量。
3.图像后处理 原始数据传至vitrea2工作站，进行减影后，利用容积再现技术（volume rending,vr），最大密度投影（maximun intensity projection,mip），多平面重组（multiplannar reconstruction，mpr），曲面重组（curved multiplannar reconstruction,cpr），仿真内窥镜（virtual endoscopy,ve）等图像后处理技术进行图像重组，对图像进行旋转、切割、测量等方法显示血管及病灶。
4.统计学处理 采用spss11.5统计学软件，x2检验，p值＜0.05有统计学意义。
结 果
1.mscta结果 34例患者为单发，5例为2个动脉瘤，共44个瘤体，分布：颈内动脉c1～c4段动脉瘤12个，前交通动脉瘤10个，大脑前动脉瘤2个，大脑中动脉瘤12个，后交通动脉瘤8个（图1、2）。动脉瘤直径0.2cm～0.5cm的17个，直径0.6cm～1.0cm的20个，1.0cm以上7个。另3例mscta未见异常。
2.与dsa及手术结果对照 dsa及手术共发现动脉瘤46个，mscta诊断动脉瘤阳性39例均与dsa结果和手术结果相同（图3～6）。3例mscta 阴性者中经dsa检查发现1例颈内动脉虹吸部动脉瘤和1例后交通动脉瘤漏诊，另1例行dsa检查未见异常。
讨 论
当前数字减影血管造影（dsa）仍是诊断颅内动脉瘤的金标准。dsa可依据时间顺序分别显示动脉、毛细血管和静脉，能分清血流方向及计算循环速度，可准确显示动脉瘤形态、大小及载瘤动脉的关系，同时可进行血管内介入治疗，但存在耗时、有创、价格高、可合并神经系统并发症和永久性神经功能损害等不足，而且出血时间超过5小时才能进行dsa检查，这样可能延误对疾病诊断和治疗[2]。多层螺旋ct快速容积扫描具有无创性、操作简便、图像采集信息量大等特点，后处理方式多样化，可完整显示颅底动脉环，对脑血管分支达4～5级以上，对明确脑血管有无异常、证实动脉瘤存在与否、明确局部解剖细节，对动脉瘤形态、大小、血管壁瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成、与邻近血管的关系、与载瘤动脉夹角及与颅骨的空间关系显示较好[3]。随着多层螺旋ct的不断发展，特别是16排、64排螺旋ct的应用，mscta在颅内动脉瘤破裂的诊断和治疗方面正发挥着越来越重要的作用，已作为一种无创性检查手段广泛被神经内外科医师所接受[4]。据国外文献报道，64排螺旋ct脑血管成像（mscta）对颅内动脉瘤的诊断敏感性为92.8%～94%，特异性为90.2%～100%[5～7]，对4mm以下动脉瘤的敏感性为92.3%，4mm以上的动脉瘤为100%[8]。
本组病例通过回顾分析患者mscta与dsa图像及手术资料，来探讨mscta作为急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血首选检查方法和手术治疗依据的可靠性。本研究应用先进的64排螺旋ct，容积数据层厚0.5mm，层距0.3mm，采用重组方式以vr、mip为主，辅助mpr、cpr、ve，从不同角度对vr、mip图像进行切割，必要时对颅底骨进行减影，使瘤体及周围解剖结构最大限度显露出来。本组42例患者dsa及手术共发现动脉瘤46个，与dsa及手术结果对比，mscta准确发现动脉瘤44个，1例颈内动脉虹吸部动脉瘤漏诊，1例后交通动脉瘤漏诊，mscta的诊断敏感性为95.7%，经x2检验，二者无显著性差异，说明与dsa和手术结果相比，mscta同样可以准确地诊断颅内动脉瘤。mscta的vr、mip图像重组技术，任意角度旋转靶血管，多角度、多方位显示动脉瘤体及瘤颈形态、大小、与载瘤动脉的关系，本组中1例大脑前动脉直径0.2cm的小动脉瘤也明确显示。mscta不但能对动脉瘤进行诊断，还可以在计算机工作站上模拟手术入路，提高手术成功率，本组病例中有28例患者直接依据mscta图像进行手术治疗，而且所有mscta诊断动脉瘤阳性的病例（39例）均与dsa和手术记录相符合。但自发性蛛网膜下腔出血mscta阴性诊断还不能排除动脉瘤，需要进一步dsa检查，本组中mscta诊断动脉瘤阴性的3例中有2例漏诊。分析mscta漏误诊原因，主要有以下几点：⑴颅底骨的影响，2例漏诊的动脉瘤均与颅底骨关系密切而未被观察到。⑵进行图像重组时剪切过度或去骨减影时阈值设置不合理，将颈内动脉颅内段动脉瘤连同颅底骨质一起去掉，本组中的1例颈内动脉虹吸部动脉瘤因此漏诊。⑶对解剖及疾病影像的认识不足，重组图像过多剪切或者保存重组图像的位置达不到要求，也是漏诊或误诊重要原因。
mscta检查方便、快捷、无创，可快速完成三维血管重建，有利于急诊和和危重患者的检查。本研究表明，64排螺旋ct脑血管成像检出动脉瘤的敏感性较高，可作为动脉瘤性sah首选检查方法。三维的cta图像可任意角度旋转，从不同角度对病灶进行全面观察，在显示动脉瘤的部位、大小、形态以及与载瘤动脉、邻近血管和骨质的关系等方面有明显优势，部分动脉瘤患者可直接依据三维cta图像进行手术治疗。我们认为，一旦蛛网膜下腔出血诊断成立，应立即行mscta检查，查明出血原因，决定进一步治疗。
【参考文献】
1. kato y, hayakawa m, katada k.three-dimensional multislice helical ct angiography of cerebral aneurysms[j]nippon rinsho. 2004;62(4):715-721.
2. 耿全海,林成海,王鸿振,等.多层螺旋ct血管造影对破裂动脉瘤的诊断价值[j].哈尔滨医科大学学报,2003;37(5):453-455.
3. 朱丽丽,徐凯.多层螺旋ct血管造影诊断颅内动脉瘤的临床应用.中国ct和mri杂志,2008,6(3).
4. lubicz b, levivier m, fran?ois o, et al. sixty-four-row multisection ct angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms:interobserver and intertechnique reproducibility.ajnr am j neuroradiol. 2007;28(10):1949-1955.
5. 毛俊,王艳萍,彭秀斌,等.16层螺旋ct血管成像在颅内血管性病变的临床应用.中国ct和mri杂志,2007,5(1).
6. pozzi-mucelli f, bruni s, doddi m, et al. detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computed tomography: comparison with digital subtraction angiography. eur j radiol,2007;64(1):15-26.
7. 曲路,黄嵘,江锦赵.等.16层螺旋ct冠状动脉成像质量与护理干预.罕少疾病杂志,2007,14(5).
8. mckinney am, palmer cs, truwit cl, et al.detection of aneurysms by 64-section multidetector ct angiography in patients acutely suspected of having an intracranial aneurysm and comparison with digital subtraction and 3d rotational angiography.ajnr am j neuroradiol.2008 mar;29(3):594-602.
