【摘要】  目的　通过高频超声和彩色多普勒超声检查, 分析甲状腺癌超声声像图特征 ,降低超声误诊或漏诊率。方法　通过对经手术后病理诊断为甲状腺癌60例的病例, 进行高频声像图和彩色多普勒血流显像(cdfi)的回顾性分析, 对超声漏诊和误诊原因进行归纳和总结。结果　在高频二维声像图中癌病灶呈低回声和内部有细粒状钙化灶是特征性较高的甲状腺癌的超声表现, 而多源性结节或者微小癌常使甲状腺癌缺乏特征性声像图表现而容易误诊。cdfi表现: 甲状腺癌比较甲状腺良性病灶, 内部血流更丰富, 血流阻力指数(ri)和收缩期最高流速峰值(vmax)增高, 二者有显著差异(p<0.05)。甲状腺癌的超声诊断的符合率91.6%(55/60), 其中误诊4例(4/60), 漏诊1例(1/60)。结论　大多数甲状腺癌都具有特征性超声表现, 结合彩色多普勒超声更有助于提高甲状腺癌诊断的准确性, 以减少漏诊和误诊。

【关键词】  甲状腺癌; 高频声像图; 彩色多普勒血流显像; 诊断

　characteristics of thyroid malignant tumors with color doppler ultrasound: analysis of misdiagnosis

　　yu qian, hang jin, wang yan

　　(department of ultrasound, tongren hospital of changning district, shanghai 200050, china)

　　【abstract】 objective to investigate the characteristics of thyroid malignant tumors on high-frequency ultrasonography in order to reduce the misdiagnostic rate. methods the gray scale and color doppler flow imaging of 60 cases with thyroid malignant tumors confirmed pathologically were reviewed retrospectively and the reasons of misdiagnosis were analyzed and summarized. results the characteristics of thyroid carcinomas were hypoechogenic with tiny calcification on gray scale ultrasonogrphy. diversified nodules and microcarcinoma were easily misdiagnosed due to its uncharacteristics. thyroid carcinomas showed more abundant blood flow signals than thyroid benign nodules on color doppler flow imaging. the resistance index (ri) and peak systolic velocity in thyroid carcinomas were higher than those in benign nodules (p<0.05). the accuracy of ultrasonography in the diagnosis of thyroid carcinomas was 91.6% (55/60). there were 4 cases misdiagnosed and 1 case missed by ultrasonography. conclusion most thyroid carcinomas present characteristic on ultrasonography. combination of gray scale ultrasonography and color doppler flow imaging will be helpful in improving the diagnostic accuracy for thyroid carcinomas.

　　【key words】thyroid carcinoma; high frequency ultrasonography; color doppler flow imaging; diagnosis

　　通过高频超声彩超检查, 总结经手术后病理证实的60例甲状腺癌声像图特征和彩色多普勒特点, 并探讨超声误诊病例与病理改变的关系, 以提高甲状腺癌超声定性诊断的水平。wWW.11665.com

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料　本文所有病例来源于2004年10月-2009年8月在我院进行甲状腺手术, 后经病理证实的甲状腺癌患者。共计60例, 女性48例, 男性12例, 年龄19~76岁, 平均48岁。其中乳头状癌腺癌56例, 腺癌1例, 髓样癌2例, 未分化小细胞癌1例。良性组48例均经手术及病理证实。

　　1.2　仪器与方法　所用仪器为德国西门子sonoline g 50以及飞利浦 hd 11彩色超声诊断仪, 采用频率为7.5~10mhz的宽高变频探头。患者取仰卧位并垫高颈肩部, 充分暴露颈前区, 常规检查甲状腺, 如发现病灶则观察病灶的大小、位置、数目、类型、内部回声, 然后观察良恶病灶内的彩色血流情况, 血流分级, 于病灶内部和周边多点取样进行多普勒流速曲线测量并记录动脉收缩期最高流速峰值(vmax)、阻力指数(ri)。有无颈部淋巴结肿大。

　　血管数目判定标准, 采用梁建平等(1)半定量方法进行血流分级评价:

　　0级　无血流信号。结节内部测不到血流信号, 或仅能测到星点状血流信号。

　　ⅰ级　少量血流信号。结节内部短棒状彩色血流信号。

　　ⅱ级　中量血流。肿块内部血流粗大、杂乱, 呈树杈状。

　　1.3　统计学处理:

　　根据病理结果将甲状腺声像图分为良性组和恶性组, 使用spss统计软件处理, 记录各项数据, 各项指标均为二测值的平均值。各参数值以均数±标准差( x±s)表示, 参数间的比较均采用t检验, 率的比较采用卡方x2检验, 均以 p<0.05为差异具有显著性意义。

　　2　结果

　　60例甲状腺癌的恶性病灶中, 36例为单发, 20例为多发, 4例为弥漫性; 肿块最大68mm×45mm×62mm, 最小18mm×20mm, <5mm微小癌2例。48例良性病例中未发现淋巴结肿大, 甲状腺癌中发现12例颈部和锁骨上淋巴结转移。60例恶性病灶和48例良性病灶的高频二维声像图显示各自的特点, 二者比较见表1。

　　甲状腺良性病灶组和恶性组的彩色多普勒血流分析发现, 恶性病灶血流信号检出率为, 周边(54/60)90%,内部(55/60)91.7%, 而且以ⅱ级粗大血流多见; 良性病灶血流信号检出率为, 周边(28/48)58%, 内部(26/48)54%。二者比较有显著差异p<0.05。见表2。

　　甲状腺病灶的良性组和恶性组的彩色多普勒血流参数比较, 二者均有显著性差异, p<0.05, 二者比较见表3。

　　108例甲状腺良恶性病灶和手术后病理结果对照, 甲状腺癌的超声诊断的符合率91.6%(55/60), 其中误诊4例(4/60)漏诊1例(1/60), 占(5/60)8.33%。见表4

　　3　讨论

　　随着高频探头的广泛应用, 甲状腺内部细微结构进一步被发现[2]。从甲状腺良恶性病灶在二维声像图上回顾分析, 甲状腺癌具有突出的声图像特征。

　　首先, 甲状腺癌大多数的以乳头状癌多见, 乳头状癌是源于甲状腺滤泡上皮恶性肿瘤, 多呈浸润性生长, 因此癌的病灶声像图以低回声出现(52/60)占93%。声像图除了边界不规整, 形态不规则, 周边无声晕, 内部强弱回声不均匀的特征外, 低回声中伴细粒状钙化灶是其特征性的内部表现(56/60), 占93%, 因此病灶内钙化灶也是良恶性的鉴别要点(图1)。有文献报道, 钙化灶在良性病灶中也可以存在, 本组检查发现, 恶性病灶内的钙化灶是弥漫性沙粒状钙化, 是由于恶性肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致, 甲状腺肿瘤的坏死与恶性程度有恒定的关系。而良性病灶中出现的是粗钙化, 弧形钙化, 环形钙化, 且表现形态光滑(图4), 本文良性病灶中沙粒状钙化仅2例(2/48), 占4%。因此高频声像图中甲状腺病灶内部细粒钙化灶是诊断甲状腺癌的特殊指标。

　　彩超鉴别甲状腺病灶的良、恶性是基于二者的血流差异。大多数恶性肿瘤, 因肿瘤血管生成因子刺激肿瘤, 在肿瘤区形成丰富的血管网, 随着肿瘤的生长不断的增加血管的数量。本文甲状腺癌的血流信号检出率为: 周边(54/60)90%; 内部(55/60)91.7%, 而且以ⅰ、ⅱ级的集中在病灶内部为主的杂乱的血流信号(图3)。在一些较大的癌块病灶内血流尤其丰富, 这是由于癌块大的肿块依赖血管形成和生长, 致血流丰富、血管形态粗大、行走杂乱。良性病灶血供是依赖业已存在的血液供应, 良性病灶中血流信号检出率: 周边(28/48)58%; 内部(26/48)54%, 而且是以0、ⅰ级的周边点状、环状血流信号出现(图5)。二者有显著差异p<0.05。脉冲多普勒流速曲线显示, 不管是在病灶的周边还是在内部, 甲状腺癌的收缩期最高流速峰值(vmax)、阻力指数(ri)都明显高于良性病灶(p<0.05)。而另一方面, 从数据上也显示出, 在极少数良性结节内部也有丰富的血流信号; 极少量恶性肿瘤中也可存在少量血流信号。因此, cdfi能客观地反映大多数甲状腺良恶性结节的特性。

　　本组误诊分析如下: 结节性甲状腺肿伴腺癌结节、结节性甲状腺肿伴乳头状癌、癌变组织微小混于结节中, 这种多源性结节, 增加诊断难度, 超声很难作出合并癌的诊断, 是造成误诊的主要原因。其次内部回声呈混合性的囊实团块以腺瘤多见, 但本组2例误诊的乳头状癌就是以混合性声像图出现(图2), 仔细回顾癌肿内部声像图, 还是发现内部有细粒钙化灶, 由于乳头状癌间质成分少, 癌细胞大而重叠, 故肿瘤内部透声相对好, 内部呈混合性回声, 符合hatabu等提出的“囊内钙化性结节与乳头状癌密切相关”的理论依据[3]。另外<5mm的微小癌, 尚无浸润性生长, 形态上不具有结节感明显的甲状腺癌的声像图特征(图6), 缺乏特异性, 造成漏诊。

　　对于多发性的结节或者小结节应逐个仔细观察内部回声、血流情况。对于不典型的病灶要结合临床, 动态观察, 必要时在超声引导下对可疑病灶细针穿刺进行病理细胞学和组织学诊断, 弥补超声诊断的不足[4]。

　　综上分析, 甲状腺癌具有以下高频彩超特征性: 多为单发, 病灶多为低回声, 形态不规则, 边界不规整, 内部伴不规则的弥漫性的细微钙化灶; 内部血流丰富、部分血管形态粗大、走行杂乱; vmax和 ri 明显增高; 部分可伴颈部淋巴结肿大。其中细粒钙化和低回声在甲状腺癌的超声诊断中特异性较高, 多源性结节和微小癌常缺乏特征性声像图表现而容易误诊。掌握了这些重要特征, 有助于提高诊断的准确性, 使之为临床提供更有价值的医疗信息。

　　(附图见封三)

【参考文献】
  　1. 梁建平, 张　武. 彩色多普勒超声对甲状腺结节病变诊断价值的评价[j]. 基础医学与临床, 1998, 18(4): 37-44

　　2. 王　英, 王　武. 甲状腺囊性乳头状癌超声特征[j]. 中国超声医学杂志, 1998, 14(2)17-19

　　3. hatabu h, kasagi k, yamamoto k, et al. cystic papillary caicinoma of the thyroid gland: a new sonographic sign[j]. clinical radiology, 1991, 43: 121