【摘要】  目的 评估16排螺旋ct双期三维血管造影(3d-cta)显示脑膜瘤与邻近血管关系的能力。 方法 回顾性分析61病理证实的脑膜瘤术前双期3d-cta影像资料，与手术结果进行对照，评估3d-cta显示脑膜瘤与周围脑血管关系的能力。 结果 以手术为标准，本研究对42例与临近大动脉接触的脑膜瘤cta判定为a型（肿瘤未侵蚀血管）28例，24例与术中发现一致(85.7％)，cta判定为b型（肿瘤侵蚀血管）14例，12例与术中发现一致(85.7％)。对28例靠近静脉窦的脑膜瘤，cta判定有临近静脉窦侵犯的共18例，全部被手术证实；其中14例cta判断其侵犯程度与手术一致。 结论 双期3d—cta提供了脑膜瘤与邻近大血管、静脉窦及骨骼三维空间准确关系；可明确区分肿瘤周围的动静脉成分；有利于手术方案的制定及提高术中处理的可预测性。

【关键词】  多排螺旋ct; 双期三维

the clinical value of double-phase three-dimensional 16-detector row computed tomographic angiography in pre-operation of meningioma

    zhang jie-ping, cao dai-rong, li yin-guan, et al. department of image, the first affiliated hospital, fujian medical university, fuzhou 350005

    [abstract]    objective  to  explore the role of double-phase 3d 16-slice mdct angiography(mdcta) in the preoperative evaluation of intracranial vascular involvement induced by meningiomas．methods   the preoperative double-phase 3d-cta image data of 61 pathologically confirmed meningioma was analyzed retrospectively. the results were compared with intra-operative findings. the ability of the relationship between meningioma and its surrounding vessels with 3d-cta  was evaluated． results regarded the surgical findings as standard, this study of  42 patients with artery close contact with the meningiomas; cta revealed that 28 cases were type a（surrounding arteries remained intact）, 24 of which were consistent with the surgical findings; 14 cases were type b (erosion of artery) 12 of which were consistent with the surgical findings. of the 28 cases around the dural sinus meningiomas, cta determine 18 cases invaded the sinus, all of the18 cases were confirmed completely by the surgery, and  invasion degree judged by cta was consistent with surgical finding in 14 cases.   conclusion  double-phase 3d mdct angiography (mdcta) can provide accurate anatomic information regarding the lesion and its surrounding vessels and bony structures and demonstrate lesions, arteries, and veins, separately, aid in surgical planning and improve the predictability in the surgical management．

    [key words] mdct; double-phase 3d-cta; meningiomas

    材料与方法

    1.临床资料  本研究搜集2005年5月～2007年12月间经手术病理证实的脑膜瘤患者61例，病程2周～12年，其中2例为术后复发再次手术。wWW.11665.Com男25例，女36例，年龄12～77岁，平均61岁。临床表现颅高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿；癫痫发作、偏瘫、偏侧感觉障碍及视力下降等。

    2.影像学检查设备及方法  所有受检者均依次做颅脑ct平扫、双期3d-mdcta和增强ct检查，ct设备为toshiba aquilion16排螺旋ct扫描仪，先行常规平扫，后采用高压注射器经肘前静脉，使用非离子型造影剂，注射速率3.5ml/s（总剂量80～90ml），动脉期延迟18～20s扫描，静脉期于动脉期扫描完成后4-6s扫描。扫描参数：135kv;260ma;层厚1mm(每扫描一圈同时采集16层)，重建间隔1mm;螺距15;球管每绕一圈0.5秒;扫描范围为颅底至颅顶；扫描方向为足至头侧；3d-ct arteriography和3d-ct venography，原始图像在工作站处理，采用最大密度投影法(mip)、容积再现(vr)及mpr重建。

    3.影像学评价  由两位熟悉颅内神经血管解剖的放射学医师分别对3d-ct arteriography 和 3d-ct venography 的原始图像、mpr图像、mip图像及vr图像，共同阅片取得一致意见。其中被肿瘤推移的重要动脉主要改变分为两型，一种是血管平滑移位，管壁轮廓光滑柔和；另一种是血管被肿瘤包绕，交界面出现不规则，血管狭窄。我们将前者定为a型，后者为b型。前者判定为肿瘤未侵蚀血管；后者判定为相应血管与肿瘤有明显粘连，或被肿瘤包裹，肿瘤从血管上分离较困难，认为肿瘤侵蚀血管。肿瘤与静脉窦的关系分三型：i型肿瘤紧贴静脉窦顶壁或侧壁，局部窦壁增厚强化，窦腔形态尚完整判定为窦壁侵犯；ⅱ型肿瘤部分长入窦腔内，局部窦壁增厚强化，窦腔内见充盈缺损，窦腔变形仅部分能显示判定为窦腔部分闭塞：iii型肿瘤长入窦腔内，静脉窦完全中断，静脉窦和瘤体成为一实质性肿块，二者完全不能分辨判定为窦腔完全闭塞。以术中所见为标准进行对比分析。

    结    果

    1. 本组检查共检出16例蝶骨脊脑膜瘤，14例大脑镰及窦旁脑膜瘤，9例大脑凸面脑膜瘤，9例嗅沟脑膜瘤，5例鞍结节脑膜，5例小脑幕，2例斜坡脑膜瘤及1例前床突脑膜瘤。

    2.cta显示肿瘤与临近重要动脉关系  术前cta检查均清晰显示肿瘤及其周围血管的三维空间关系。cta显示肿瘤与临近重要动脉关系：血管平滑移位，肿瘤与血管交界面光滑，管壁轮廓柔和判定为a型者共28例，与之相对应，术中发现a型中肿瘤未侵蚀血管者24例(85.7%)，显示肿瘤与血管交界面不规则，血管狭窄，或肿瘤包绕血管者14例(b型)，与之相对应，术中发现b型中肿瘤侵蚀血管12例(85.7%)。

    3.cta显示肿瘤与静脉窦的关系  cta判定有临近静脉窦侵犯的共18例，全部被手术证实；cta判定为i型5例，与之相对应，5例中术中发现符合i型表现4例，有1例可见肿瘤长入窦腔；cta判定为ⅱ型5例，与之相对应，5例中术中发现符合ⅱ型表现4例，有1例窦腔完全闭塞；cta判定为iii型8例，与之相对应，8例中术中发现符合iii型表现6例，有2例窦腔尚部分开放。

    讨    论

    脑膜瘤是成年人最常见的颅内脑外肿瘤，好发于矢状窦旁及颅底，（矢状窦旁/凸面>蝶骨脊>嗅沟>鞍结节>鞍旁）一般境界清楚，与周围神经血管结构有一层蛛网膜界面，侵犯脑组织较罕见。但是，有时候肿瘤周围的蛛网膜界面消失，尤其是当肿瘤较大时，肿瘤可包裹、侵蚀周围神经血管结构，影响手术切除，而脑膜瘤的复发与肿瘤的手术切除程度密切相关[1]。因此，如果术前能了解脑膜瘤与周围重要血管的关系、侵蚀情况，做到心中有数，将有利于治疗方案的选择、手术方案的设计和预后的判断。

    ct脑血管造影(ct angiograph cta)作为一种无创的脑血管成像方法，已在临床上得到广泛应用；特别是多层螺旋ct的应用；空间和时间分辨率有了进一步提高；当前，cta可分辩出直径大于0.5mm的血管，可完整显示willis环及前循环1-4级分支，后循环1-2级分支[2];然而，单期cta采集的是动静脉混合图像，区分动静脉成分主要依靠阅片者的经验及主观判断，因而存在动静脉误判的可能性。16层螺旋ct，扫描层厚为1mm，螺距15，球管旋转一周0.5s,完成全脑扫描仅需要约5s；小于脑动脉和静脉期之间的平均循环差（6s），可以实现全脑纯动脉期及静脉期的分期采集。全脑纯动脉期及静脉期的分期采集在临床的应用有以下几点优势[3～4]：（1）纯动脉期及静脉期交互式观察能准确区分脑血管的动脉、静脉成分可以帮助诊断及制定手术方案；曹代荣等[5]应用双期3d-mdcta对脑静脉瘤研究认为其对脑静脉瘤的诊断具有独特的定位和定性诊断价值；（2）同时明确肿瘤、动脉、静脉及骨骼成分以及它们之间的关系有助于手中的准确处理。借助先进的图像后处理技术可同时显示血管、肿瘤及骨结构关系的三维图像并多角度、多方位观察病变的三维解剖关系，可以获得与3d-dsa相媲美的颅内血管图像,为临床提供足够的诊断与治疗信息[6～7];使得我们用双期3d-mdcta术前评价膜瘤与周围血管空间关系及侵蚀情况成为可能。

    本研究采用双期3d-mdcta的mip和vr法对颅内脑膜瘤及其周围重要血管进行重建。结果表明，术前cta显示的肿瘤与血管的关系和术中所见有较好的相关性。本组33例位于颅底的脑膜瘤（16例蝶骨脊脑膜瘤，9例嗅沟脑膜瘤，5例鞍结节脑膜，2例斜坡脑膜瘤及1例前床突脑膜瘤）。其中有16例术中发现肿瘤与构成颅底动脉环大血管有明显粘连，或被肿瘤包裹，肿瘤从血管上分离较困难。其中14例cta判定为b型，显示肿瘤周围的血管被肿瘤推移，肿瘤与血管的交界面不规则，或在肿瘤表面形成切迹或被包埋，血管狭窄，发出分支至肿瘤表面。本组28例位于窦镰旁/凸面脑膜瘤；18例术中证实存在不同程度的临近静脉窦侵犯。术中对静脉窦的处理正确与否，关系到侵犯静脉窦的脑膜瘤切除程度和术后复发率[8]。术中对受侵犯的静脉窦的处理方法[9～10]，主要有以下几种方式：（1）肿瘤仅侵犯静脉窦外壁。切除肿瘤。电灼其附着处窦壁；（2）肿瘤侵犯静脉窦壁全层或侵入窦腔内，切除受累窦壁或侵入窦腔内肿瘤组织，直接修补或用筋膜缝合修补;（3）窦腔完全闭塞且周围侧支静脉引流代偿良好。将该段静脉窦和肿瘤一起切除。根据以上处理原则。本研究将3d-ctv所见的静脉窦受侵犯程度也相应地分为：窦壁侵犯、窦腔部分闭塞和窦腔完全闭塞3种类。28例位于窦镰旁/凸面脑膜瘤均清楚显示肿瘤与矢状窦的关系，窦的开放程度，为术中静脉窦的处理方法提供详细资料。虽然在本组研究中，cta与术中发现高度一致，但依然存在一些假阳性及假阴性，分析其原因主要有四个原因：（1）重建技术的缺陷 颅底骨骼影响mip的应用并使vr图像无法实现无遮挡显示，因而造成局部肿瘤与血管的三维解剖关系无法很好显示；（2）某些肿瘤强化程度较低，边界模糊，造成与血管关系显示欠清；或肿瘤强化太明显而与周围动脉对比度低，也无法清楚显示二者关系；（3）颅底动脉存在解剖变异，两侧不完全对称，容易造成一侧血管狭窄的误判；（4）受侵犯硬膜窦壁异常强化或临近侧支静脉开放容易被误判为残留窦腔内的造影剂，而低估窦腔的闭塞程度。而采用3d后处理图像与mpr及原始图像交互式观察可以减少假阳性及假阴性。

    总之，双期3d-cta提供了脑膜瘤与邻近血管及骨骼三维空间图像，能清楚显示脑膜瘤的形态及其与邻近大血管及静脉窦的三维关系和静脉窦的开放程度；且能明确区分肿瘤周围的动静脉成分。3d后处理图像与mpr及原始图像交互式观察可以减少对血管侵犯判断的假阳性及假阴性。为术前评估提供可靠的信息；在治疗方案选择及提高手术的安全性方面有重要价值。

【参考文献】
  1. fumiyuki y，hirouki y，seiji h，et al，recurrence of meningiomas[j]．cancer，2000，89(5)：1102-1103．

2. jayaraman mv, mayo-smith ww. multi-detector ct angiography of the intra-cranial circulation: normal anatomy and pathology with angiographic correlation[j]．clin radiol，2004，aug;59(8)：690-8．

3. matsumoto m, kodama n, sakuma j, et al.3d-ct arteriography and 3d-ct venography:the separate demonstration of arterial-phase and venous-phase on 3d-ct angiography in a single procedure[j]. ajnr am j neuroradiol 2005，26：635-641．

4. 曹代荣，李银官，游瑞雄，等.16层螺旋ct全脑动脉成像技术初探，中国医学影像学杂志，2008,16（3）:214-217．

5. 曹代荣，王宏岩，等．16层螺旋ct双期脑血管成像诊断脑静脉瘤的价值[j]．中国中西医结合影像学杂志，2008，2(1)：17-19．

6. 李天然，钱根年，郑春雨，等．16层螺旋ct血管造影的临床应用．中国ct和mri杂志，2005，3(3)：34-36．

7. 朱丽丽，徐凯.多层螺旋ct血管造影诊断颅内动脉瘤的临床应用．中国ct和mri杂志，2008，6(3)：9-12．

8. 魏学忠，冯思哲，李智勇．侵及颅内主要静脉系统脑膜瘤的手术治疗[j]．中华神经外科杂志，2004，20(1)：6-9．