【摘要】  目的　评价应用多层螺旋ct在房颤射频消融术前观察肺静脉形态结构的可行性。方法　对71例房颤患者进行64层螺旋ct检查及肺静脉造影检查, 并测量肺静脉数量、开口大小。结果　ct共显示290根肺静脉, 59例(83.1%)患者有典型的左上、下肺静脉和右上、下肺静脉4个心房开口。9例(12.9%)有单独心房开口的副肺静脉。3例(4%)为左肺静脉共干。肺静脉造影显示283根肺静脉。各肺静脉开口平均直径不同, ct及肺静脉造影测量肺静脉直径无显著差异。结论　应用多层螺旋ct可清晰显示肺静脉的形态结构, 有助于提高射频消融治疗房颤的成功率, 减少并发症。

【关键词】  心房纤维颤动; 肺静脉; 体层摄影术, x线计算机, 肺静脉造影

the role of multislice ct before radiofrequency ablation of atrial fibrillation

　　kang yu, he ben, zhang yan-zhou, mao ding-biao

　　(department of cardiology, renji hospital,shanghai jiaotong university of medicine, shanghai, china)

　　【abstract】 objective to evaluate the feasibility of the demonstration for morphologic characteristics of pulmonary vein with multislice ct before radiofrequency ablation of atrial fibrillation. methods 71 patients undergoing catheter-based pv isolation procedures for atrial fibrillation had their pv ostial anatomy determined by 64-slices ct angiography and venography. the number of pulmonary vein and maximal dimension of the pv ostia were determined by each imaging modality. results 59 patients(83.1%) had typical pattern of pulmonary veins with four separate orifice for bilateral upper and lower pulmonary veins, respectively. 9 patients (12.9%) had accessory pulmonary veins. 3 patients (4%)had a common left pulmonary vein. mean diameters of pulmonary veins at the orifice were variable. ct measures of pv diameter were correlated with measures by venography. conclusion msct can clearly display morphologic characteristics of pulmonary vein, and provide higher successful rate of rfca for af with decrease of complications.

　　近年来, 导管射频消融已渐渐成为治疗心房颤动(房颤)的重要手段之一, 而术前对左心房和肺静脉形态结构的评价对手术的成功及减少术后并发症具有重要意义。wwW.11665.cOM本文的目的是评价多层螺旋ct在房颤射频消融术前观察肺静脉形态结构的可行性。

　　1　资料与方法

　　72例房颤患者在导管射频消融术前进行ct检查, 术中行肺静脉造影。其中男48例、女24例。阵发性房颤60例、持续性房颤12例。年龄42~78岁, 平均(62±9)岁。所有患者均采用环肺静脉线性消融术。

　　多层螺旋ct: 使用64层螺旋ct采用冠状动脉扫描模式进行扫描, 即采用心电门控技术, 并控制心率。准直0.6mm, 螺距为8。图像后处理则选择60%r-r间期, 重建准直为0.6mm, 间隔为0.6mm。通过观察左心房及肺静脉的容积再现(volume rendering,vr)影像, 从心腔外了解肺静脉回流入左心房的形式(肺静脉数目、有无副肺静脉、有无肺静脉的共同开口); 通过仿真内镜(virtual endoscopy, ve), 从心腔内观察相邻肺静脉口部间的情况。通过多平面重组(multi-planner reconstru-ction, mpr)影像, 观察左心房(尤其在心耳)内有无血栓, 左房后壁、肺静脉与食道间的距离。同时使用血管分析软件确定肺静脉口部位置, 测量肺静脉口部径线。其中21例患者术前ct的原始图像整合入eam(electro-anatomic mapping)系统。

　　肺静脉造影: 术中房间隔穿刺后, 经8fr l1或r0长鞘分别于左前斜位及右前斜位行肺静脉造影。测量肺静脉开口直径。

　　统计分析: 所有计量资料采用均数±标准差表示。应用spss 12.0统计软件进行分析。两组比较采用t检验, 以p<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　1例患者msct提示存在左心耳血栓, 并由经食道超声证实, 未进行肺静脉造影及环肺静脉线性消融术。其余71例患者ct中共识别肺静脉290根。其中59例(83.1%)的患者有典型的左上、下肺静脉和右上、下肺静脉4个心房开口。9例(12.9%)有单独心房开口的副肺静脉。3例(4%)为左肺静脉共干(图1-3)。肺静脉造影识别肺静脉共283根。2例患者肺静脉造影遗漏副肺静脉, 5例患者肺静脉造影中无法识别右下肺静脉。两种方法测得肺静脉开口平均直径见表1, p 值均>0.05。

　　71例患者环肺静脉线性消融术后肺静脉完全隔离率为100%, 术后即刻达到窦性心律为87.8%, 术后无一例发生心房食道瘘及肺静脉狭窄。

　　3　讨论

　　检查方法的评价: 房颤环肺静脉电隔离术的原理是在肺静脉的左房入口进行射频消融治疗, 切断肺静脉近心端肺静脉袖套内的异位起搏点发出的电传导路径, 并进行左房基质改良以达到消融目的。术前显示肺静脉近心端、肺静脉左心房连接部的解剖、变异和畸形对临床越来越重要。目前影像学检查手段主要包括经食道超声(tee)、肺静脉造影、多层螺旋ct(msct)及磁共振血管造影(cemra)。tee检查操作复杂, 超声探头在左房后食管内, 检查窗口小, 不易检测到右下肺静脉, 且测量角度受一定限制。mra对于起搏器等患者有一定的限制。而肺静脉造影图像不清晰, 投照角度单一, 不精确, 不能很好地显示肺静脉的横断面(垂直于肺静脉长轴), 因此一般只在术中作为定位显像。在本研究中发现, 由于导管较难进入右下肺静脉, 因此肺静脉造影可能无法清晰地显示右下肺静脉。另外由于独立的右中静脉孔直径明显较其他肺静脉孔小, 术中透视及造影较难发现, 以致遗漏可能的异位起搏点[1]。本研究中2例存在右中肺静脉的患者术中的肺静脉造影, 均遗漏副肺静脉存在。而多层螺旋ct图像分辨率高, 可以清楚地显示左心房、肺静脉及食管的三维结构和关系, 测量左心房容积, 观察左心房内是否有血栓, 尤其需注意肺静脉口的大小、走向和数目。本研究中发现msct与肺静脉造影中测得的肺静脉直径之间无统计学差异。同时msct的原始图像可整合入eam(electroanatomic mapping)系统引导射频消融术的进行, 因此已成为房颤肺静脉电隔离术前显示肺静脉解剖结构的有效手段, 术前进行ct检查所获得的各项数据对制订具体的手术方案、选择手术器械及确定术中肺静脉造影的投照角度等均具有重要的指导意义[2,3]。

　　肺静脉解剖分型: 肺静脉解剖上的变异较多, 分型方法未统一。marom[4]将右肺静脉分为5型(r1、r2、r3、r4、r5), 左肺静脉2型(l1、l2)。kato[5]等将肺静脉分为6种类型: ①右上、右下、左上及左下四支肺静脉分别与左心房连接的典型类型。②左肺静脉短共干。③左肺静脉长共干。④单支右中肺静脉注入左心房。⑤两支右中肺静脉注入左心房。⑥单支右中肺静脉并右最上肺静脉注入左心房。何珍[6]等按照肺静脉在左心房的开口数目、肺静脉共同开口及副肺静脉情况,将其分为4型, 即: 标准型、肺静脉共同开口型、副肺静脉型、混合变异型。①标准型: 肺静脉开口4个, 肺静脉4条, 左右各2条。此型最常见。②肺静脉共同开口型: 在标准型的基础上形成了肺静脉共同开口, 表现为肺静脉开口2个或3个, 而肺静脉仍为4条, 左右各2条。又根据共同开口的位置分为3个亚型, 即右侧共同开口型、左侧共同开口型、双侧共同开口型。③副肺静脉型: 在标准型的基础上出现了副肺静脉, 表现为肺静脉开口5个或更多, 肺静脉为5条或更多, 其中左右各2条肺静脉, 其余均为副肺静脉。又根据副肺静脉出现的位置分为3个亚型, 即右侧副肺静脉型、左侧副肺静脉型、最上肺静脉型。④混合变异型: 肺静脉共同开口与副肺静脉同时存在, 一侧出现共同开口, 2条肺静脉, 另一侧除去2条肺静脉外出现副肺静脉。作者认为在临床实践中, 过于复杂的分型方法可能会造成理解困难, 将左右上、下肺静脉的情况以及副肺静脉开口的位置描述清楚即可。

　　ct优势在于(1)无创检查、图像分辨率高, 术前可以清楚地显示左心房、肺静脉及食管的三维结构和关系; 且原始图像可整合入eam(electroanatomic mapping) 系统引导射频消融术的进行。这对提高射频消融治疗房颤的成功率、减少并发症有极大帮助。(2)术后进行随访, 早期发现并发症。

　　(附图见封三)

【参考文献】
  　　1. jongbloed mr, dirksen ms, bax jj, et al. atrail fibrillation: multi-detector row ct of pulmonary vein anatomy prior to radiofrequency catheter ablation-initial experience[j]. radiology, 2005, 234(3): 702-709

　　2. 金　彪, 王群山, 薛建平, 等. 多层螺旋ct在房颤导管射频消融术前的应用研究[j]. 中国临床医学影像杂志, 2008, 19(1): 45-47

　　3. 高歌军, 戴　峰, 文　颂, 等. 肺静脉多层螺旋ct成像[j]. 东南大学学报(医学版), 2007, 26(6): 452-455

　　4. marom em, herndon je, kim yh, et al. variations in pulmonary venous drainage to the left atrium: implications for radiofrequency ablation[j]. radiology, 2004, 230 (3): 824-829

　　5. kato r, lickfett l, meininger g, et al. pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging[j]. circulation, 2003, 107(15): 2004-2010