【摘要】目的  总结分析大面积脑梗塞的治疗，提高治疗效果。方法  对32例患者临床治疗观察比较。结果  32例中20例好转但均伴有不同程度的功能障碍。12例死亡，死亡率为37．5％。结论  大面积脑梗死病情凶险，重在预防。
【关键词】大面积脑梗死  治疗  预后
        本文就我院2006年9月至2011年9月收治的32例大面积脑梗死患者的临床特点、治疗方法及预后情况、死亡原因进行总结分析。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  32例大面积脑梗死患者，男12例，女20例，年龄48～85岁，平均66岁。高血压28例，糖尿病18例，高脂血症26例，冠心病20例。
        1.2 临床表现  活动中发病20例，静态下发病12例，血压高于180／100mmhg16例，意识障碍26例，头痛22例，呕吐18例，抽搐7例，双眼同向凝视25例，脑膜刺激征阳性4例，病理征阳性32例，脑疝5例，应激性溃疡6例。wWW.11665.coM
        1.3 实验室检查房颤22例，心肌缺血30例，q～t间期延长12例，陈旧性心梗5例；血糖升高24例；血脂升高29例；经头ct证实大面积脑梗死32例，其中额颞顶叶9例，额叶2例，颞顶6例，额颞叶10例，顶枕3例，颞叶2例，合并侧脑室受压15例，中线移位18例。
        1.4 治疗及预后患者人院后根据发病时间及影像学改变治疗。发病超过6h或已有影像学改变者16例，均给予常规治疗：脱水降颅压，同时予以抗氧自由基，部分病例早期给予巴曲酶或降纤酶治疗，结合奥扎格雷钠80mg，加入0.9％氯化钠250ml内静滴，和葛根素注射液静滴以改善脑血流、减低血粘滞度，同时辅以阿司匹林防止血小板聚集，避免新栓子形成及血栓逆向伸延，并给予脑保护剂，防治并发症及支持对症等综合内科治疗。发病6h内尿激酶溶栓治疗9例。7例给予抗凝治疗，低分子肝素钙5000u腹部皮下注射，2次／d。分别住院3—21天，其中肺部感染24例，心功能不全14例，肾功能不全6例，应激性溃疡9例，低钾低钠血症6例，褥疮3例，梗死后出血6例确诊后立即停用抗凝、抗血小板聚集及扩血管药物治疗，同时加大脱水降颅压治疗)。5例因合并脑疝死亡；4例深度昏迷合并心衰及肺内感染，家属放弃治疗；2例死于多脏器衰竭；1例于住院10天后突发心源性猝死。20例经治疗后生命体征平稳后好转出院(其中3例呈植物状态，l8例有不同程度瘫痪，8例肢体肌力0级，完全性失语5例)，12例死亡。死亡率为37.5％。
        2  讨论
        大面积脑梗死目前尚无明确定义，有学者认为梗死面积直径大于4.0cm或梗死区波及两个脑叶以上，也有人认为梗死范围应大于同侧大脑半球1／2或者2／3的面积，还有作者认为应以颈内动脉或／和大脑中动脉闭塞造成的梗死为限[1]。2000年全国脑卒中的分型、分期治疗建议草案提出大面积梗死ct分型的定义：超过1个脑叶，5cm2以上。本组患者的诊断标准均参考以上指标确定，ct、mri显示梗死灶仍以大脑中动脉供血分布区多见。大面积脑梗死多发生于60岁以上老年人，脑动脉硬化、高血压、冠心病、高血脂、高血糖为其主要危险因素，多在活动状态下急性发病，可能与急性血液动力学改变及心脏或大动脉附着血栓脱落栓塞有关。

临床主要表现为颅高压症状较明显，不同部位的头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，言语及肢体运动障碍，同向凝视[2]。本组选取的32例患者，大多数动态起病，均有意识障碍，发病初大多有头痛、呕吐、眼球向一侧凝视及肢体抽搐。极易误诊为”脑出血”，而头颅ct、mri检查能早期明确诊断。本组大部分病员入院时头ct未见异常，1～3d后症状明显加重，复查头ct示大面积梗死灶并且水肿症状明显。因此对这些病员应高度重视，积极给予脱水治疗。需要指出的是由于这类病人多有基础心脏病，或伴心功能不全，大量快速的甘露醇输注往往诱发或加重心衰，因此，需要把脱水剂减量并相对控速，可与速尿交替给予，或与长效的甘油果糖交替使用。而且，在给予脱水剂的同时，因为病人较长时间无法进食，往往会出现水电解质紊乱，最为常见的是低钠低钾血症，而低钠血症又能进一步加重脑水肿。故应早期防治离子紊乱，保证液体入出量平衡，并尽早鼻饲，给予优质肠道营养液。
        对于大面积脑梗死，早期需注意调控血压，在保证脑灌注同时及时处理过高的血压，这可明显降低梗死区的进一步扩大及加剧颅内压的升高。大面积脑梗死治疗过程中如症状加重，应注意梗死后出血的可能，可做ct以进一步明确。其发生机制为动脉栓塞后，闭塞远端的血管发生缺血性改变，进而麻痹扩张及血压下降使栓子推向远端或栓子破碎崩解向远端移动阻塞于更细小的动脉分支，原被阻塞的动脉恢复正常的血循环及压力。由于此段动脉已有缺血性改变，血液可自病变血管露出，进入原缺血梗死区导致脑缺血区血流重灌流，造成梗死区继发性出血即形成出血性梗死[3]。本组经头颅ct证实共有6例，发生时间在发病2w以内，均表现为原有症状加重，包括意识障碍或头痛、肢体瘫痪等加重，及恶心呕吐等，一般预后差。因此，应积极防止出血性梗死的发生。出血性脑梗死的发生除了与梗死灶大小有关外，还可能与高血压、年龄、抗凝药物及溶栓药物治疗有关。所以对大面积脑梗死患者，控制好血压，慎用或不用抗凝药物及溶栓治疗，可能会减少梗死后出血的发生[4]。
        通过对大面积脑梗的临床综合治疗，充分认识到，大面积脑梗死病情凶险，重在预防。一旦患病，应早期诊治。同时，医生对并发症及时正确地防治，以及病人的体质、有无心肾基础病、及并发症出现的早晚，直接影响病人的预后情况；因此，急性期注意降低颅内压，采取综合疗法，积极处理并发症、基础病，加上护理人员精心正确地护理，对降低死亡率、促进预后具有重要意义。
参 考 文 献 
[1] 陈兴洲．皮质下脑梗塞的分类和命名[j]．国外医学：脑血管病分册，1994，3(1)：18．
[2] 陈小飞，蒲传强，王国平，等．脑梗塞与头痛的临床关系探讨[j]中国实用内科杂志，1994，12：759．
[3] 黄如训，苏镇培．脑卒中[m]．北京：人民卫生出版社，2001：90，100．
[4] 马彩芳．大面积脑梗塞60例临床分析[j]．实用医技杂志，2002，9(9)：717．