【摘要】目的 提高巨大胸内实质性肿瘤的护理质量。方法 总结临床30列巨大胸内实质性肿瘤临床资料，总结遇到的问题，提出解决问题的方法。结论 根据疾病特点，有针对性的术前术后护理很重要。
【关键词】巨大胸内实质性肿瘤 护理
巨大胸内实质性肿瘤临床上较为少见，这类肿瘤的手术难度高，风险较大，因此在护理方面也具有独特性。本文总结了30例此类肿瘤的围手术期护理体会，旨在为提高此类肿瘤的护理质量提供参考，现报告如下：
1 临床资料
本组中男性16例，女性14例。年龄5-65岁（中位年龄44岁）。病程最短3天，最长23年，均为肿瘤占据整个胸腔或占胸腔的1/2以上并伴有纵隔移位或前纵隔肿瘤合并气道压迫和（或）上腔静脉回流障碍者。术前均行x线及b超检查，x线检查除见胸内巨大占位外，均合并纵隔增宽和（或）纵隔移位、肺不张等；本组均在气管内插管静脉复合麻醉下手术，采用后外侧切口开胸21例，胸骨正中切口开胸8例，胸骨正中切口加右胸前外侧切口者1例，其中1例采用双侧颈外静脉引流加股股转流体外循环下完成肿瘤切除。肿瘤体积从12×8×10cm至37×25×18cm，肿瘤重量850g至4950g。术后病例提示：良性21例，恶性9例。wWW.11665.cOm
2 结果
本组无手术死亡病例。术后病人症状缓解，x线检查纵隔移位纠正。22例术后1月复查肺功能较术前明显好转。术后因椎管内血肿而再次行椎板减压术1例，复张性肺水肿4例，因肺部感染致呼吸衰竭行再次气管插管及气管切开呼吸机辅助呼吸各1例。
3 讨论
由于巨大胸内实质性肿瘤的病情多种多样，因此在护理上应具有针对性，这就要求床位护士不仅要对疾病本身有清楚的了解，还要对患者的病情熟悉掌握，这样才能指定出合理可靠的护理计划。
3.1术前护理要点 巨大胸内实质性肿瘤多为良性（本组占70%），因此早期临床症状一般不明显，只有肿瘤增大到一定程度，压迫临近脏器时才出现症状，此时患者由于对疾病的认识不足及对手术的恐慌，易产生紧张、恐惧心理，因此心理护理极为重要，这不仅可以使患者消除顾虑，积极配合医生完成各项检查，同时也为术后的康复打下良好的基础。
此外，由于该类病人的病程相对较长，患侧肺功能因肿瘤长期压迫而受损，因此术前应帮助患者加强肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等方法，同时加强呼吸道护理，如雾化吸入等以保持呼吸道通畅。
3.2复张性肺水肿的防治 由于肿瘤长期压迫而致肺萎陷，手术使患肺快速复张，易发生复张性肺水肿（rpe）。据milne[1]统计，肺萎陷持续3天以上者，rpe的发生率为17%，7～8天者为85%。
其发生机制较为复杂，目前公认的主要发病机理与肺毛细血管通透性增高有关。造成肺毛细血管通透性增高的原因可能是：①萎陷肺的肺泡壁及肺毛细血管内皮细胞由于长时间的缺血、缺氧，导致表面活性物质减少，活性减低[2]；②肺急性复张后使得萎陷肺内血流激增，造成机械性血管壁损伤，同时，肺毛细血管与肺泡、肺间质的压力差增大[3]；③由于萎陷肺的急性缺血性再灌注损伤所产生的大量炎性细胞因子作用，如il-8、白三烯b4、氧自由基等。据nakamura等的研究发现，肺毛细血管壁的机械损伤只是一个启动因素，真正促使rpe发展的原因是由于萎陷肺的急性缺血性再灌注损伤。
因此，对此类患者术中及术后均应密切观察患者的生命体征，如患者出现剧烈咳嗽、呼吸急促、咳白色或粉红色泡沫样痰，心率增快，sao2不同程度的降低；患侧或双侧肺布满水泡音；胸部x线可见肺野内有大片模糊阴影；术中呼吸道阻力增加，且吸出大量白色或粉红色泡沫样痰，均应考虑到rpe发生的可能。只要能对rpe作出早期诊断，通过及时的处理，患者预后多较理想。本组患者中4例出现rpe，无一例死亡。
3.3肺部感染的防治 肺部感染是此类患者术后较为常见的并发症，也是影响患者预后的主要因素。本组中有1例因肺部感染致呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸，因此，对其防治更显重要。除医疗上应加强抗生素及扩张支气管药物的使用外，护理上应注意加强呼吸道护理，如口腔护理、雾化吸入、定时拍背等以保持呼吸道清洁通畅。由于患者术后因疼痛或心理因素不敢咳嗽，此时应加强宣教，鼓励病人咳嗽使其安全度过围手术期。
参 考 文 献
[1]miline b. unilateral reexpansion pulmonary edema during emergence from general anesthesia. anesthesiology, 1983,59(2):244.
[2]oyarzun, m. j. p. stevens, and j. a. clements. effect of lung collapse on alveolar surfactant in rabbits subjected to unilateral pneumothorax. exp.lung re，. 1989,15: 909.
[3]pavlin,d.j.m.l.nessly,and f.w.cheney.increased pulmonary vascular permeability as a cause of re-expansion edema in rabbits.am,rev.respir.dis.1981,124:422.
