【摘要】目的：分析蛛网膜下腔出血（sah）的临床表现、ct征象、病因机理及临床应用，评价ct诊断sah的意义。方法：本文分析了我院74例有完整资料的经腰及生化检验证实的蛛网膜下腔出血的ct征象和临床表现，并进行归纳和总结。结果：自发性sah35例，外伤性sah39例。男性16例，女性28例。临床表现为：突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47例），一过性意识障碍（31例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），抽搐（8例），紫绀（5例），病理反射（7例），眼底出血（3例）。ct表现为：（1）局限于测脑裂内条带状或小片状高密度影；（2）局限于脑池内铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影；（5）不典型脑裂或脑沟内小线、片状梢高密度影；（6）出血的ct密度一般在35-60hu，并常合并其它表现。结论：ct诊断sah是完全可靠的，一般无需作腰穿检查。但低档次ct机扫描不易发现自发性sah的原因，16排以上螺旋ct机及双源ct机检查后进行3d重建后处理可以发现sah的病因，为临床治疗提供客观科学依据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;螺旋ct;后处理

        蛛网膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，sah）是神经系统较常见的疾病。[1]临床上对sah的诊断主要是依据临床表现和腰穿。但因为腰穿常由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性；同时腰穿有一定损伤性，并因患者的合作程度，腰椎间隙的病理性改变及操作者技术熟程度等因素影响临床的诊治。wWW.11665.coM现在ct对sah的诊断有无痛、无损伤性优点，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。本文着重分析经ct诊断，临床检查及腰穿证实的74例内、外科sah，并对其ct诊断准确性及ct表现、病因、发病机理进行探讨。
        1资料与方法
        本文收集我院2010年度有完整资料的sah74例。自发性sah35例，男22例，女13例，年龄1天-71岁，其中血肿溃破致sah9例，占25%。临床主要表现为突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47）例，一过性意识障碍（34例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），病理反射（7例），抽搐（8例），眼底出血（3）例，紫绀（5例）。本组病例采用美国ge9800 quick全身ct机及双排螺旋ct机。仰卧位，扫描以眶耳线为基线（oml），层距、层厚均为10mm。
        2ct表现
        （1）局限于侧脑裂内条带状或斑片状高密度影，最多见。本文74例中有37例；（2）局限在脑池内（如脚间池，鞍上池、环池、四叠体池、桥小脑角池）铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影（23例）；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影，此时出血量比较大，表现较典型（34例）；（5）对于极少量出血在ct上仅表现为孤立的小片状或细线状稍高密度影，依据部位仍可与颅内出血及血管畸形相区分。（6）出血的ct密度视出血量的大小而异，一般较低（35-60hu），常于一周内消失。部分sah常合并其它表现。本文74例有47例合并其它：①缺血缺氧性脑病(10例);②脑内血肿(2例);③脑室内积血(3例)④脑挫裂伤(8例);⑤硬膜下、外血肿(11例);⑥脑梗塞(5例);⑦脑水肿(5例);⑧颅骨骨折（14例）;⑨脑积水(4例)。
        3讨论
        3.1sah分为自发性和外伤性。[2~3]外伤性sah系由于外伤引起的脑血管破裂所致,ct表现多较广泛,常伴有脑内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑室内积血,ct诊断容易。

自发性sah是由于脑底部或表面血管破裂,血液进入蛛网膜下腔所致,ct表现随出血程度、部位、原因、量的多少而有典型或不典型之分,诊断相对较困难。少量血液在蛛网膜下腔与脑脊液相混，可经分解而被吸收。大量血液则引起脑膜粘连,阻碍脑脊液吸收和循环,甚至引起交通性脑积水。这里我们尤应注意sah经治疗吸收后再出血，往往异常凶险，昏迷时间长，存活率低，多系动脉瘤致sah未被及时发现而再次破裂所致。
        自发性sah分为：原发性，由脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔；继发性，脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者。自发性sah以先天性动脉瘤破裂者最常见，其次为脑血管畸形、脑动脉粥样硬化。较少见有脑基底异常血管网征（烟雾病）、脑动脉炎、血液病、结缔组织病及肿瘤破坏血管等。本文有10例小儿因窒息致脑缺血缺氧引起sah，占13%。先天性动脉瘤主要是管壁中层发育缺陷；动脉粥样硬化为内膜下肌层及内弹力层受损；脑血管畸形的管壁常发育不全或变性，以上病变在情绪激动，用力的情况下破裂出血。出血可引起脑膜轻度炎性反应及脑水肿，也可由于血液的直接刺激或血细胞破坏后释放出5羟色胺等促血管痉挛物质，部分患者的局部脑动脉可发生痉挛，亦可导致脑梗塞，这种sah出血后脑梗塞已逐渐被临床医师所认同和重视。大量出血可能引起颅内压明显增高，甚至出现脑疝。颅内动脉瘤多为单发，多发者约占15%。动脉瘤多见于青壮年，常发生于脑底动脉环及分支，多为小囊状扩张，瘤壁薄易破裂出血。ct平扫不易发现动脉瘤，但据sah表现可推断动脉破裂的部位：①前交通支或大脑前动脉瘤破裂，表现为脑池、脑裂出血，以前纵裂出血最多见，常伴有血肿，出血常破入脑室。②一侧大脑中动脉瘤破裂，表现为脑池、脑裂、脑沟出血，以同侧外侧裂出血为主。③一侧颈内动脉瘤破裂，表现为广泛脑基底池出血，以同侧较为明显。④一侧交通支动脉瘤破裂，表现为同侧鞍上池、环池、桥小脑角池出血。avm多见于35岁以下，是一种先天发育舁常，在皮质表面常形成不规则粗大迂曲血管，有输入动脉和粗大的引流静脉。ct平扫表现为脑表浅部形态不规则，边界不清，密度不均的病灶，可钙化，灶周无或仅有轻度水肿。增强ct表现为结节状，点状及蜿蜒迂曲的畸形血管团。高血压动脉硬化，硬化后的脑小血管结构极为脆弱，一旦血压升高，极易破裂出血。
        3.2sah的ct扫描,测定出血的密度,本文74例,ct值为35-60hu,其中ct值42-60hu,最多见,占90%,明显低于脑内血肿的ct值。故单纯据ct值.故单纯据ct值来诊断sah,意义不是很大，要结合整个脑实质的密度及病灶部位、临床表现、体征综合考虑,方可准确诊断。本文74例诊断准确率达98%。回顾性分析ct诊断与临床不符的2个病例,排除一例腰穿出现假阴性，另一例系将一侧脑裂后内侧孤立小斑片状稍高密度影,ct值42hu,误认为血管畸形。所以只要诊断医师细心,综合考虑,ct诊断sah是完全可靠的。ct诊断sah可作为临床诊断的首选方法，并可避免痛若的、有损害性的腰穿检查。但同时我们应注意到意本组研究档次机型ct扫描只能发现sah,不易发现sah引起的原因,这就需要广大临床医生警惕,在治疗sah过程中,特别是征对自发性sah,一旦病情得到控制,应即时进一步作sctpa 、dsa或mri检查明确病因,[5]尽早根治,避免不必要的风险和医疗纠纷。
        3.3sah的ct扫描新进展。[6]据文献报道随着16排、64排、320排螺旋ct及双源ct扫描机的临床应用的普及推广，多排螺旋ct血管成像msct及其3d三维血管重建后处理可以准确发现sah的病因，诸如动脉瘤、动脉畸形、动静脉畸形、烟雾病等，为临床手术或介入治疗提高客观科学依据。
参考文献
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